关于加快推进县级公立医院 综合改革工作的对策与建议

推进县级公立医院综合改革，是党中央、国务院深化医药卫生体制改革的五项重点改革任务之一。县级公立医院，处于乡镇与省市医疗机构的结合部，承上启下，其特殊性尤为明显，为切实解决群众看病难看病贵的问题，发挥着不可替代的作用。近期，我们通过实地走访和召开座谈会以及征求意见等形式，就加强县级公立医院破除以药养医、健全公立医院管理制度、改革人事分配制度、构建分级诊疗格局、完善药品供应保障体系、改革公立医院内部运行机制以及推进健康管理等方面进行了专题调研。现将调研情况报告如下：

一、汉川市县级公立医院综合改革实施情况

汉川市目前实施县级公立医院综合改革试点的医院有2家，分别是市人民医院和市中医院。2家医院基本情况见下表：

医院 名称	医院等级	核定床位（张）	实际床位（张）	核定编制（人）	实际在岗（人）	高级职称（名）	中级职称（名）	2014年医疗业务收入（万元）	累计负债（万元）	资产负债率（%）
市人民医院	三级	1200	1100	652	1432	90	326	46000	67297	73.40
市中医院	二级	500	280	265	466	56	138	8561	6278	57.60

    2014年10月30日零时，汉川市县级公立医院综合改革试点正式启动，所有药品（中药饮片除外）实行零差率销售，调整医疗技术服务收费标准，增加政府投入，以达到“群众得实惠、医院得发展、政府得民心”的改革总体要求。公立医院改革试点运行8个多月，取得的效果与预期基本一致：药品零差价彻底实施，医疗服务收费标准不同程度提高，医疗保险结算和支付政策进行了调整，财政投入增加。截止到2015年6月底，2家医院取消药品加成让利于民1900余万元，医院门诊人次、住院人次、业务收入以及医务人员年平均收入较去年同期分别提高5.75%、1.5%、10.2%和20.1%，市人民医院药占比较改革前下降3.4%，市中医医院西药占比下降8%，县级公立医院综合改革取得阶段性成效。

    （一）改革总体平稳，运行有序。

一是启动平稳。为加强对改革工作的领导，市政府成立了以市长为组长的改革工作领导小组。在广泛调研的基础上，市政府出台了《汉川市公立医院综合改革试点工作实施方案》、《汉川市医疗机构设置规划》、《汉川市县级公立医院综合改革2015年重点工作安排》等一系列医改政策和文件，2家公立医院同步医院管理信息系统改造、收费价格调整衔接和改革政策宣传，并按要求如期启动改革。二是医院运行平稳。试点启动8个月来，2家公立医院门急诊人次数58.8万，较上年同期增长5.75%；住院人次数4.56万，增长1.5%；业务收入3.76亿元，增长10.2%，业务总收入和就诊人次实现“双增长”，运行平稳。三是群众过渡平稳。因前期医改政策宣传力度较大，各项工作衔接到位，群众对改革的接受程度较高，到目前为止，没有发生因医疗服务价格提高而引发的投诉和信访，医患纠纷基本没有增加。

（二）“以药养医”机制得到破除，群众就医负担有所

减轻。

一是取消药品加成收入。药品实行零差率销售后，医院从药品中不再有收入，“药”已经不再养“医”,药品销售金额占业务总收入比重有所下降，其中市人民医院药占比较改革前下降3.4%，市中医医院西药占比下降8%，实现让患者少吃药、看好病目的。

二是医疗服务价格提高。根据省物价局等部门文件精神，按照“总量控制、结构调整，增减持平、确保稳定”的原则，通过调取2家医院2011年-2013年原始收费频次及收费数据完成了医疗服务价格调整测算。市人民医院、市中医医院分别调增服务价格1095项、986项，主要包括诊疗、护理、手术等价格；调减服务价格分别为236项、217项，主要是药品、部分大型医用设备检查和检验类价格。

三是对医疗保险政策进行了调整。改革支付方式，实施住院基金总额预付制度。改革单病种定额付费制度，市人民医院纳入定额付费的病种不少于150种，市中医院不少于30种，2家医院单病种入径率达60%，完成率达80%以上，群众看病就医负担有所下降。

（三）诊疗环境日趋优化，医疗服务水平不断提升。

一是医疗服务能力不断加强。两家医院加强重点专科建设，市人民医院省级临床重点专科达到7个；市中医院肝病科和康复科被评为全省“十二五”中医重点专科建设项目。市中医院积极向上争取项目资金，改造硬件设施，增设医疗设备，并启动了住院综合大楼建设。二是便民服务措施全面落实。2家公立医院与市社保中心信息互联互通，实现了参保患者刷卡就医和即时结报；开展预约门诊和双向转诊工作，方便群众就医；实施省人民医院—市人民医院—市第三人民医院三级托管，2家医院分片区托管各乡镇卫生院，通过科室直管、直办、联建协管、专业技术人员异地执业、资源信息共享等方式，提升基层医疗服务能力，截止2015年6月底基层门诊首诊率同比上升8.7%，住院就诊率上升2.5%左右。

三是管理水平不断提高。完善以质量、安全、效率和群众满意度为核心的管理制度，加强院务公开，推进民主管理。以降本增效为重点，加强医院精细化管理，杜绝新的以检查补医、以化验补医。

（四）财政投入增加，保障力度逐步加大。

市政府加大了对公立医院发展投入的承担，对医院取消药品加成减少的部分，20%由市财政进行补偿，2015年财政预算安排400万元，提高了公立医院“公益性”程度。此外，为保障公立医院可持续发展，建立了多途径的财政投入机制：一是将2家医院在编人员基本工资全额纳入财政预算；二是市政府每年安排一定的资金作为公立医院发展基金，用于大型设备购置、重点学科建设和突发公共卫生事件的应对；三是在公立医院建设过程中市政府通过国债项目资金等形式给予支持。

（五）大胆创新，勇于实践。

汉川市秉承“三保”（保证医院平稳运行、医务人员待遇稳中有升和患者医药费用稳中有降）、“三好”（医院医疗服务好、医疗质量好和医德医风好）、“三满意”（医务人员满意、广大患者满意和党委、政府满意）的医改理念，在医院管理、编制管理、绩效考核制度、物价监测调控、区域医疗联合体建设、新农合支付方式改革、健康管理等七个方面大胆创新、勇于实践，取得了实质性的进展。

一是改革公立医院管理体制。积极探索管办分开的有效形式，成立了汉川市公立医院管理理事会和监事会，由常务副市长为县级公立医院理事会理事长，进一步理顺了市人民医院管理委员会和公立医院管理理事会之间的关系，确保有效兼容，最大限度地提升了市人民医院管理水平。

二是完善公立医院编制管理机制。按照“总额控制、结构管理、动态调整、逐步到位”的原则，对2家医院人员编制进行了重新核定，市人民医院按床位数与人员编制数1:0.9配编，市中医医院按床位数与人员编制数1:1配编。市编办每年按一定比例增加编制，对2家医院招聘的研究生和特殊专业人才直接配编；对2家医院现有编制外人员的劳动报酬和劳动保障问题参照“以钱养事”的办法进行管理，在编制总量内给予医院充分用人自主权，建立适应卫生行业特点的薪酬制度。

三是优化公立医院绩效考核机制。以市医改领导小组名义出台了《汉川市县级公立医院绩效考核暂行办法》，围绕服务质量、数量、药占比和群众满意度等核心指标对县级公立医院院长（书记）年度工作目标进行考核，并对院长（书记）实行年薪制，由市财政予以保障，体现政府对公立医院的管理和监督职能。2家试点医院进一步完善内部绩效考核方案，建立“按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量取酬、按工作绩效取酬”的分配机制。

四是建立物价监测调控机制。为加强改革后对医疗服务价格的实时监控，物价部门牵头组织专班定期对2家公立医院医疗服务价格执行情况进行监测、分析，为市政府调整完善政策提供依据，为上级物价部门制定动态科学的医疗服务价格调整机制提供科学数据。

五是加强区域医疗联合体建设，促进优质资源下沉。出台了《汉川市区域医疗联合体建设实施方案》，由市人民医院等4家市直医疗机构分片托管各乡镇卫生院，通过建立重点专科对口扶持、医师多点执业、区域信息联网、业务指导“四项机制”，打通双向转诊、检验影像结果互认“两个通道”，探索连续性健康管理服务、医保付费创新“两个模式”，进一步强化公立医疗机构公益性、改善医疗服务体系、提高基层医疗服务能力。目前市人民医院、市中医院等4家市直医疗机构分别与26家乡镇卫生院签订了医疗联合体合作协议，正式启动了该项工作。

六是推行新农合支付方式改革，建立分级诊疗新架构。出台了《汉川市新农合基金支付方式改革实施方案》和《汉川市分级诊疗试点工作实施办法》，实行新农合基金总额预付下的多途径支付方式改革，重点加强市、乡两级医疗机构实施以临床路径管理为基础的单病种定额付费制度改革。充分发挥医保杠杆作用，鼓励基层医疗机构开展新技术、新业务，提升基层医疗服务能力。同时，汉川市率先在全省安装了分级诊疗软件信息系统，完成了对各医疗机构分级诊疗转诊信息平台操作培训，7月13日正式运行，通过一系列举措推动分级诊疗制度的建立。

七是加快推进健康管理工作，增强医疗卫生服务内涵。在医疗联合体基础上，以综合医疗机构、专业公共卫生机构作为技术支撑建立健康管理集团。在10个乡镇建设标准化“健康小屋”，开展健康管理签约式服务，共签约居民5000余人。多途径筹措资金3000万元，积极推进居民健康卡建设，促进医院管理更加规范、群众就医流程更加便捷。

三、存在的问题

县级公立医院综合改革运行实施8个多月，总体上出现药品费用和药品占比减少、均次费用下降、医疗服务能力逐步提升的良好态势，但在调查中我们发现，改革进程中还存在着一些问题需要引起重视。

（一）债务过重，政府投入不足。医改实施以来，汉川市积极推进公立医院改革与发展，但受区域发展限制，汉川市公立医院发展步伐稍显缓慢。市人民医院整体搬迁后，债务达到近4亿元，医院发展存在一定压力。市中医医院、市妇幼保健院近年来虽然通过项目资金改造了部分业务用房，但由于两家医院紧邻，造成双方没有空间发展。市第二人民医院由于历史、政策等方面的因素，一直未被列入县级医院项目支持范畴，医院要通过自筹资金发展难度不小。

（二）药价虚高问题仍未彻底解决。此次改革虽然取消了15%药品顺价加成，但药品定价机制、招标采购平台和药品生产流通领域由于体制机制原因，导致还存在30-40%药品加价现象，需要国家在顶层设计方面进一步加以解决。

（三）医疗服务价格调整幅度过小。主要表现在此次医疗服务价格调整机制不合理，省物价局等部门下发的《湖北省县级公立医院综合改革试点医院医疗服务价格调整指导意见》主要针对县市二级医院，而且调升调降项目也不符合基层实际，加上汉川市人民医院属于三级医院，此次按照二级医院标准调整了医疗服务价格收费，造成原来预计的收费项目调增部分大幅减少。经测算，汉川市通过调整医疗服务价格只能弥补取消药品加成收入的30%左右，每年资金缺口将达到近2000万元，医院运行有一定经济压力。

（四）公立医院人员编制解决难度大。目前汉川市2家公立医院共有人员编制917个，按照省编办文件精神，2家医院重新核定人员编制后将达到1580个，需增加人员编制663个，但省编办对县市编制总额进行了控制，虽然汉川市在编制管理方面出台了相应政策，但是医院人员编制短时间难以得到有效解决，一定程度上也会对医院人事用工产生影响。

（五）分级诊疗制度推进任务还很艰巨。一方面基层医疗机构服务能力有待进一步提高，市、乡医疗机构分级诊疗的疾病目录范围和资源共享机制有待进一步探索；另一方面群众就医习惯短时间难以转变，双向转诊面临一定困难。

四、加快推进改革的对策与建议

（一）强化政府责任，努力完善财政投入机制。县级公立医院综合改革关系到医改全局和群众切身利益，政府应发挥主导作用，充分协调卫生计生、编制、发改、财政、人社、物价等部门紧密配合。健全政府对公立医院长期、稳定的财政投入机制，明确细化政府对公立医院的各项投入政策，建立对公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科建设、人才培养、政策性亏损等方面的定项投入机制，同时要有效解决公立医院长期债务问题，确保公立医院可持续发展。

（二）完善招采机制，有效解决药价虚高问题。探索药品集中采购的多种形式，借助国家允许公立医院改革试点城市所辖县（市）与试点城市一道，在省级药品集中采购平台上自行采购的有关政策，不断完善药品（高值耗材）招采机制，进一步挤压药价水分，在医保基金可承受、患者总体费用不增加的前提下，平移调整医疗服务价格，优化医院收入结构。

（三）争取政策支持，完善服务价格调整机制。要积极争取国家将价格调整权限下放到县（市），建立以公立医院运行成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，通过价格杠杆作用，使公立医院改革后收入结构性矛盾渐趋合理，医务人员的劳务价值与尊严更加合理与公平。

（四）加强精细管理，提升公立医院服务能力。借助各级高度重视医改工作的难得机遇，进一步加强县级公立医院能力建设，全面深化医院管理、推进医院综合评价、优化内部运行机制、加强医疗质量管理，提高医疗服务能力，为群众提供优质服务。力争群众县域内就诊率达到90%以上，基本实现大病不出县。

（五）优化资源配置，加快推进分级诊疗制度。进一步完善区域医疗联合体建设。不断完善全市现有医疗联合体内已形成的制度与工作机制，通过重点专科对口扶持、医师多点执业、区域信息共享、建立双向转诊和检验影像绿色通道等形式，切实提升基层医疗机构服务能力。同时加强各个区域医疗联合体之间的沟通与协调，逐步实现全市基本医疗服务均衡化和基本公共卫生服务均等化。要不断优化分级诊疗系统软件建设，完善分级诊疗目录，严格转诊程序。继续实行新农合基金总额预付下的多途径支付方式改革，不断加大市乡医疗机构单病种定额付费制度改革力度，有效降低患者医药费用。通过医保杠杆作用，鼓励基层开展新技术、新业务，提升医疗服务能力，引导患者合理就诊，逐步实现基层首诊、双向转诊。

（六）深化体制改革，激发医疗机构发展活力。坚持公立医院的公益性，继续探索完善政事分开、管办分开工作模式，建立现代医院法人治理结构。继续推进人事制度改革，完善绩效考核机制，落实县级公立医院自主经营权，突出院长职业化管理能力的培养，建立医院院长目标责任制和院长收入分配激励约束机制。加强卫生人才队伍建设，加大公立医院用人自主权。继续深化医院人事分配制度改革，建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度。继续加大医学重点专科、学科建设扶持力度，努力提升医疗机构服务水平。