关于加快推进我老秘网区医药卫生体制改革工作的思考

田金明   王  隆

        党的十八大报告指出：“要多谋民生之利，多解民生之忧，解决好人民最关心最直接最现实的利益问题，在学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居上持续取得新进展，努力让人民过上更好生活。”基层医药卫生体制改革是实现“病有所医”的关键所在。笔者结合我老秘网区实际，对开展医药卫生体制改革工作谈几点认识。
        一、我老秘网区医改基本情况及取得的成效
        新医改实施以来，我老秘网区深入贯彻落实国家和省、市医改工作会议精神，明确责任主体，突出改革重点，完善保障措施，新型农村合作医疗等医疗保障制度得到巩固和扩大，公共卫生服务全面实现均等化，实行基本药物制度初见成效，医疗卫生服务体系建设逐步健全，公立医院改革工作稳步推进，较好地完成了各项医改工作任务。
        （一）城乡医疗卫生服务体系基本形成。新医改以来，实施了**医院住院部楼、市二院医疗综合楼、市二院放疗中心等一批重点项目，特别是投资1.18亿元，建成了白水、草峰、大秦、花所卫生院住院楼和安国乡土桥村等91个标准化村卫生室、万安门、过店街、铁路新村3个社区卫生服务中心。截至目前，我老秘网区现有区级公立医院4个，疾控中心1个，妇幼保健院1个，社区卫生服务中心5个，社区卫生服务站18个，乡镇卫生院（分院）18个，村卫生室226个；公立医疗机构现有床位1410张，实有人员1563人；公立医疗机构固定资产总值1.94亿元，房屋总建筑面积7.98万平方米，其**疗用房7.18万平方米，拥有万元以上医疗设备686台（套），总价值8449万元，全区医疗机构基础设施不断改善，医疗卫生资源进一步优化，服务规模不断扩大，服务水平显著提高。
        （二）新型农村合作医疗参合率逐年提升。2013年，全区共有31.9万（含四十里铺）农民参合，参合率从2007年的87.26%上升到99.36%，筹资水平从2007年的每人50元（各级补助40元，个人缴纳10元）提高到每人330元（各级补助280元，个人缴纳50元），市、区、乡三级医疗机构实际补偿比从2007年的29.8%、44.8%、47.5%分别提高到47.6%、62.8%、73.5%。2007年至2013年，全区共筹集新农合基金3.3亿元（其中农民个人缴纳5013.5万元，区财政配套资金991.24万元，市财政配套资金661.27万元，省财政配套资金8056万元，中央财政配套1.83亿元），参合农民住院14万人次，共补偿2.24亿元，人均补偿1600元；住院正常分娩5.95万人，补偿188.75万元；参合农民门诊补偿213万人次，补偿总费用5411.19万元。
        （三）国家基本药物制度深入推进。2010年8月起，全区所有基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生所）全面推行国家基本药物制度和药品零差价销售，开展药品网上统一招标采购工作，并将国家基本药物全部纳入《甘肃省新型农村合作医疗报销药物目录》和《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》管理，在新农合和城镇医保中实行使用基本药物全额报销。同时，区上成立全区基层医疗卫生机构财务核算中心，进一步规范了全区基层医疗机构药品网上招标采购工作。通过实施基本药物制度，全区基层医疗机构药品价格普遍下降，服务效率明显提升。医改后，群众次均门诊费下降12.2%，药品价格平均下降17.5%，门诊人次比医改前平均上升6.4％。
        （四）公共卫生服务全面实现均等化。免费向城乡居民提供健康档案、健康教育、预防接种、0-6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管等11项基本公共卫生服务和5项重大公共卫生服务。截止目前，全区共建立居民健康档案44万份，建档率95.1%；建立规范化电子档案40.6万份，建档率87.8%；免疫规划基础“五苗”接种率和扩大疫苗接种率保持在99%以上；6岁以下儿童管理31004人，孕产妇管理5515人，65岁以上老年人管理40368人，高血压患者管理46557人，糖尿病患者管理14264人，重性精神病患者管理1083人。
        （五）基层卫生人才队伍建设全面加强。医改后，全区公立医疗机构实定编制1120人，实有人员1563人（在职在编997人、项目人员195、农医班21人、临时招聘350人），其中乡镇卫生院编制人数298人，在职人员337人。与医改前相比，乡镇卫生院大专及以上学历提高了19个百分点，中专及以下学历下降了14个百分点。
        二、当前医改工作存在的问题
        （一）医疗卫生基础设施建设滞后。全区基层医疗卫生机构债务共计1787万元（2009年及以前1716万元，2010年40万元，2011年30万元）。2012年中央拨付我老秘网区基层医疗卫生单位基建债务专项款203万元，目前仍有基建债务1584万元，严重制约了我老秘网区农村卫生发展。基层医疗机构基础设施建设全部为医疗用房，生活用房及职工宿舍等附属设施严重不足，存在挤占医疗用房或无生活用房的现状。村卫生室建设仍然滞后，标准化村卫生室覆盖率仅有39%，建设步伐仍然较慢，大多数村卫生室条件简陋，流程不规范，存在医疗安全隐患。
        （二）卫生人才队伍建设亟待加强。我老秘网区卫生技术人员，特别是基层医疗机构卫生人员总量不足，结构不合理。城区5家区级医疗机构增编后人员编制需1790人，而目前实有职工804人，仅占45%，人员缺口还非常大。乡镇卫生院现有卫生技术人员337人，初级职称人员比例占绝大多数，高、中级职称专业人员仅有14人，占总人数的4%，尚无高级专业技术人员；临床医生146人，其中尚未取得执业资格的见习医生51人，占临床医生总数的35%；执业护士87人，数量偏少；药剂、放射、检验等专业人员仅13人，严重匮乏。另外，乡村医生年龄结构普遍老化，文化程度普遍偏低，业务能力还需进一步提高。加之，福利待遇缺乏保障，养老制度落实困难，特别是村卫生室实施基本药物制度后，村医收入水平下降，致使村医从业意愿下降，工作积极性不高，导致大量患者直接到上一级医疗单位就诊。
        （三）财政补偿政策还不够到位。目前，乡镇卫生院人员工资由财政全额供给，城区4家医院与5个社区卫生服务中心为差额拨款事业单位，区财政按照人员工资总额40%供给，城乡医院均无办公经费及“三金”等福利保障经费。实行药品零差率销售以来，政府对卫生院的药品零差率销售补偿资金不能及时足额到位，加之卫生院业务经费、行政经费未列入财政预算，导致卫生院的运营普遍比较困难。卫生院对职工的各项福利及社会保障欠账较大，解决职工的三金保障、农医班人员和合同制人员的各项福利、社区卫生服务中心人员工资等资金缺口达323万元。另外，医改工作实施以来，全省基本公共卫生服务均等化补助标准为每人每年25元，目前中央和省、市级承担的每人每年24元补助资金均按年度拨付到位，区级财政承担的每人每年1元（全区每年48万元）配套资金共4年192万元未落实到位。
        （四）重大公共卫生服务项目投入有限。2008年以来，我老秘网区疾控、妇幼机构及各乡镇卫生院的人员工资纳入财政全额拨款，基本公共卫生服务项目也有了专项补助经费，但艾滋病、结核病等重大公共卫生服务项目工作经费仍十分有限，主要依靠中央转移支付公共卫生服务项目经费开展有关工作，受到项目要求的制约，工作开展较局限，工作重点不突出，工作主动性不强。
        三、对加快推进我老秘网区医改工作的几点建议
针对在推进医改工作中存在的问题，我们要深入查找问题的根源，逐项解决工作中不断出现的新问题、新困难，真正让广大群众“病有所医”。
        （一）加大卫生事业经费投入，切实维护基层医改公益性。继续推动相关配套改革制度落实，真正维护基层医改惠民利民的公益性。一是破除“以药养医”的机制，在控制医疗费用过度增长的同时，继续推进医药分开，将由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道，切断医院“大处方”、滥用药物等扭曲用药的倾向。二是进一步提升医疗技术服务价格。在“有控制、有分类”的基础上，通过物价部门的指导，上调手术费用、治疗费用、护理费用等一般医疗服务价格，同时降低部分大型检查、慢性疾病治疗费用。三是建立“推进综合改革、核定收支、绩效考核、多头补偿”的经费保障机制，明确运行资金缺口的保障方式，扭转公立医疗机构的“逐利”倾向，保证医疗机构回归公益性质。四是逐步增加对乡镇卫生院医疗设施、服务设施的财政投入，提升乡级医疗单位技术服务水平。同时，适当加大对村卫生室的补助标准，扩大村卫生室基本药物目录，增加药品数量，满足群众日常用药需求，真正发挥区乡村三级医疗卫生服务体系的作用。
        （二）加强卫生人才队伍建设，不断提升医疗服务能力。在推动基层医疗制度改革过程中，不断优化卫生人才资源配置，创新用人机制，畅通医务人员的“进口”和“出口”关，实现人才合理流动。一是按照有关医疗机构编制规定，对城区医疗机构（含柳湖乡卫生院）人员编制进行重新核定，将乡镇中心卫生院核定为正科级、一般卫生院核定为副科级事业单位；将全区现有的21名农医班人员纳入正式编制，由财政全额供给，解决其后顾之忧，稳定乡镇卫生院骨干队伍。二是强化领导，增强基层活力。采取民主推荐、组织考核、择优聘任的方式，选拔年富力强、业务过硬、素质好、工作实绩强的人员进入领导班子，切实提高基层医疗卫生机构的工作效率和服务水平。三是拓宽基层医护人员成长和上升空间，打破编制界限限制，实施双向选择、竞争上岗，提升基层医疗卫生机构工作人员积极性和主动性。四是采取“三个一批”（招聘一批、培养一批、返聘一批）的方式，切实解决基层卫生队伍力量薄弱问题。进一步加大政策扶持力度，引导和鼓励高校毕业生到基层单位就业；重视与大中专学校合作，采取“订单式”培养乡村医生，适当放宽报名条件，选送年轻肯干、有医学基础的中青年乡土人才入校学习，缓解乡村医生“后继无人”的问题。同时，支持基层医疗卫生机构返聘一批退休医师，充分发挥老医生的“传、帮、带”作用。五是积极开展在职人员培训工作。加强在职人员继续教育和学历培训，特别是乡村医生的专业技术培训，通过培训等措施，不断提高医疗卫生工作水平。
        （三）加快推进分配制度改革，切实保障收入稳定。积极推进建立公开、公平、公正的基层医疗卫生和公共卫生机构绩效考核体系，努力提高基层医疗卫生机构人员工资待遇。一是保证医护人员收入稳定。科学合理地设定医护人员基本工资水平，保证医护人员工资收入稳定在合理的水平范围内，减小上下波动幅度，确保稳住“军心”。二是发挥绩效工资的激励作用。将各单位完成核定任务数后的超收结余部分按一定比例纳入奖励性绩效工资，适当拉开收入差距，重点向临床一线和重点公共卫生工作任务的岗位倾斜，保证不同岗位医护人员的积极性。三是把考核结果作为奖优罚劣的直接参考，作为评优评先和晋级、晋职的首要参考，让广大基层医护人员在激励中发展、在激励中进步。