从制度入手改善医患关系

   近几年，医患关系日趋紧张，已经成为构建和谐社会的一大障碍。本文试对此提出分析。
    大处方、过度检查、过度治疗等的根源所在
    首先，医患矛盾来自于不合理的医疗体制。当前的医疗体制虽经多次改革，但总体上还是停留于表面上，还没有真正触及深层次的体制矛盾和问题。比如，医疗卫生行业的定位问题、政府与医疗机构的关系问题、医疗机构维持运营的经费来源问题等。这些问题不解决，医患矛盾就永无休止。因为现行不合理的体制不可避免要导致医院及医务人员的趋利行为，大处方、过度检查治疗等道德风险也就不足为怪。长此以往，部分患者及其家属，甚至与患者无关的其他社会成员出于一种情绪宣泄，随时会有可能加入到所谓“医闹”行列中。任其发展下去，完全可能演变为一种群体性事件。
    在我国，出现大处方、过度检查、过度治疗、小病大医等问题由来已久，主要是部门利益在作怪。自上世纪80年代中期以后，随着公办医疗机构的不断扩张，财政对医疗机构的经费投入日趋不足，医疗机构往往通过扩大收费服务进行创收，趋利意识明显增强。与此同时，随着市场化程度的不断加深，作为社会公益事业的医疗卫生领域，必然会将经济效益放在十分重要的位置上，逐利化色彩日益明显，导致患者的负担大大增加。为了控制医疗费用的过度增长，1990年代开始引入医疗保险机制。但患者的负担非但没有减轻，也给国家的医疗开支背上了沉重的包袱。因为这些医疗机构也意识到，新增医疗开支总量中不仅是患者，而且大部分是由公共财政来买单，这就进一步使这些医疗机构变得有恃无恐。特别是近几年，随着新农合、城镇居民医疗保险覆盖面逐步扩大，筹资额度不断增加，报销比例稳步提高，农村地区长期压抑的医疗消费需求得到释放，于是一些无良医院或医生就千方百计套取医保资金。
    其次，政府尤其是医疗行政部门对于医疗资源、大型医疗设备的管控失当，致使一些医院为了生存竞争，盲目超标准采购、引进一些大型设备，一度出现“医备竞赛”的局面。大量的医疗设备投入，必须通过医疗服务收费来回收，为早日收回成本，一些医院鼓励、纵容甚至明确要求医生多开检查单。鉴于医患之间信息严重的不对称性，且患者始终处于劣势、被动地位，过度医疗便不可避免。天价医疗费事件便是这类问题的集中大曝光。
    最后，随着人们收入水平的提高，健康意识的增强，也使得患者本人及其家属不惜代价保障康复，这也助长了医生大处方、滥检查、重治疗的心理和行为。
    取消药品加成并非根治大处方、过度检查等顽疾的良方
    按照新医改进程要求，国家已在一些县（市）开展县级医院综合改革试点，并改革补偿机制，取消药品加成，同时提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格。到 2015年年底，所有的医疗机构也都要实现药品零差率销售，革除以药补医弊端。有关政策还提出，将改革以后的公立医院经费补偿途径，由目前的服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道，改为服务收费和财政补助两个渠道。医院由此减少的合理收入或形成的亏损通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径予以补偿。
    对公立医院动刀，最敏感最主要的切口也许仍是医药分离问题。对于新医改方案规定的“政府举办的基层医疗卫生机构按购进价格实行零差率销售”，不少民众担心会不会按下葫芦起了瓢。作为既得利益集团的公立医院，岂肯将长期以来形成的利益链条轻易割断？因此，必然会失之桃李，收之桑榆，变着法儿寻求生财之道。有业内人士预测，随着药房加成“合法收入”的取消，各科室的治疗费、挂号费、处方费等费用将全面提升。新医改方案还规定，上述这些收费都可以从医疗保险费用里面出，因此，随着药房收入的逐渐消失，治疗费等费用的提高已成定局。
    医疗负担能否降低是检验医改的唯一标准。老百姓能否真正从公立医院改革中得到实惠，得到多少实惠，最终还得让时间来说话。
    取消药品加成后，应解决好公立医院“补”的问题
    目前，事业单位改革正全面展开，医疗部门当然也在被改之列，绩效工资制是其中的一项内容。绩效工资制度在全国范围推广和落实，各地普遍建立了以服务数量、质量、效果以及居民满意度为核心的考核分配机制。由于实行了基本药物制度，以药创收也不复存在，工资高与低，全看个人的工作数量、质量和群众满意度。这，就是激励。
    为了让公立医院顺利度过断奶的阵痛期，在改革的过程中，既要坚持和体现医疗卫生服务的公益性质，又要寻求建立新的经费保障机制。
    一方面，通过改革使公立医院回归公益性，妥善解决“以药养医”和被迫追求经济效益的现象，保障公立医院稳步健康发展，更好发挥其公益性特征。另一方面，要尽快建立新的经费投入保障机制。恢复政府在公立医院投融资中的主体地位和责任，政府对公立医院的财政投入应随着医院床位数、科研能力、新业务和新技术开展、门诊量以及物价变动等因素逐年做出相应调整，按照“建立政府主导的多元卫生投入机制”的设想，研究合理可行的投入保障机制，保证社区卫生、妇幼保健、疾病控制、卫生监督等公共卫生服务机构的人员经费、发展建设和业务经费由政府全额安排，公立医疗机构的基本建设、设备购置等由政府承担等。同时，卫生部门与药品、社保等部门加强协调，医保付款改变“先治疗，后付款”的偿款方式，实行“预付费制度”，以改善公立医院运行过程中资金紧张的状况。
    国外关于医改的一些经验和做法
    医疗改革是世界性难题，而且几乎每个国家都不同程度存在过度医疗问题。在改革的过程中，有必要发挥后发优势，免费借鉴和学习其他国家的经验和教训。
    荷兰于2006年启动的医疗改革，执行的是“有管理的竞争”模式，对多种医疗保险进行有效整合。对各医疗机构严格准入、退出办法，公平分配医疗资源，坚持非营利性办医理念，成为世界上医改较为成功的国家之一。
    在荷兰，政府的职责是要制定并完善规则，确保公平竞争，而不是直接参与竞争。准确定位政府与市场的关系，做到监管有方，竞争有序。由卫生、福利等部门联合成立医疗卫生市场监管局，专门监督医疗机构、保险公司的市场行为。建立有效的信息披露机制，由社会各界对它们进行评议打分，并定期在媒体上公布。对于打分较低的，要查找原因，及时整改。否则，要接受处罚。实施精细化管理，明确各方细则，避免推诿扯皮。
    在这里值得一提的是，和我们有着十分相似国情的老邻居——印度的经验很值得思考。目前，印度在全民医疗方面已经走出了坚实的一步，就是注重疾病预防和保健，以节约医疗资源，保障国民健康；注重医疗资源的公平配置，使之更多地倾向于以农村居民为主体的弱势群体；兼顾公益性与市场性，在对公立医院进行彻底改革的同时，给予社会资本足够的发展空间。
    在印度，不论是政府公职人员或者企业单位职工甚至无业人员，不论是城镇居民抑或农村人口，都可以在政府公立医院享受免费医疗。从某种意义上讲，公立医院的设立就像一条公平底线：底线之上，全体国民都可以一视同仁地享受政府公立医院的“免费午餐”。当然，完全免费的医疗制度未必能够成为中国医疗制度未来的发展方向，但至少通过医改，国民的医疗负担应该是降低而不是上升的。
    构建和谐的医患关系，重塑白衣天使的神圣职业形象
    首先是要公平、合理配置医疗资源。财富不是衡量医疗制度是否有效的唯一标准，重要的是制度能否兼顾利益均衡，能否做到对穷人的保护。对此，正在推广的一揽子医改计划中，应该着重提高贫弱群体对于公共卫生服务的利用率与可及性，这样才能体现社会公平和兼顾利益均衡。
    其次是坚决遏制“大处方”，解决过度医疗问题。要依靠政府部门积极介入，促进医疗卫生体制、医药流通体制、医疗保险制度的“三医联动”改革，建立切实可行的医疗补偿机制，改变医院逐利的医疗行为。改革医院的收入分配制度，减少其对医疗收费的依赖，引导医务人员依靠高超的技术和优质的服务来取得较高的报酬，因病施治、合理用药；规范医务人员收入分配并严格管理，严禁医务人员收入与医疗服务收费挂钩，坚决取缔科室承包、开单提成等违规行为。
    再次是注重疾病预防和保健。从长远来看，国民的健康既是国家的财富，也是社会生产力的一种体现，以最小的投入换取最大的回报，最终的结果是人民健康得以保证，国家经济得到发展。这就启示我们，正在进行的新医改要把预防保健放在医疗保障体系中的重要位置，要加强和发挥城市社区卫生服务中心和农村乡镇医院以及村卫生所的预防保健功能，积极开展国民的健康教育工作。
    最后是倡导医护文化。要从制度、精神、物质等各方面入手，进一步完善医院管理体制与考核办法，并逐步使之细化、量化，增强其可操作性。大力倡导医院文化建设。引入医学社会学、医务社会工作方法和理念，在相关科室设立医务社工岗位，引进专业技术人员，及时增进医患沟通、化解医患矛盾。“医者父母心”，加强医风医德教育，重塑白衣天使职业形象。作者：刘振杰 来源：学习时报