突发事件后须做好调查反思

   在突发事件发生后进行客观公正、实事求是、科学理性的调查并公之于众，是世界各国的普遍做法和有益经验。当前，我国突发事件应对工作存在重抢险救援、轻调查评估的现象，反思、学习和纠错不到位，导致同类事件重复发生的风险仍然存在。只有建立客观公正、科学权威、公开透明的调查机制，“给人民群众一个真诚负责的交代”，才能真正从突发事件中汲取教训，有效避免和减少类似事件的发生。
    为何调查：突发事件是最好的学习机会
" ~+ G9 A' W# K: q3 J, Q1 S9 ^    “祸兮福所倚，福兮祸所伏”。突发事件既是危险也是机遇，关键是如何科学辩证地认识、了解突发事件并从中有效学习。重大突发事件存在“6个月改革原理”：事件发生后，通常有6个月的时间段，可供人们启动相应的适合应对突发事件需要的改革，这些改革在重大突发事件没有发生时很难推动；同样，在重大突发事件结束的6个月之后再想推动改革，就再次变得非常困难。因此，每一次突发事件的发生既是一次严重冲击和重大考验，也是一次宝贵的学习实践和改革创新契机。如何紧紧抓住并充分利用好突发事件发生后的6个月“机会之窗”，比平时更加密集、刻苦、有效地学习，并且学得更快、更多、更好，真正做到“亡羊补牢”、“吃一堑长一智”，这正是对突发事件进行调查的根本目的所在。
    长期以来，我国突发事件应对工作“重事中处置、轻事后反思”，“轰轰烈烈抢险成为英雄、默默无闻反思得不到奖励”。在重大突发事件发生后的应急处置与救援阶段，各级领导往往不计成本、不计代价，举全民之力、动用各方资源进行大规模抢险救援，很出声、很出彩；而在事件得到控制和处理的善后阶段，由于没有建立很好的调查学习机制，全社会对事件的关注度急剧下降，人们往往很快遗忘了刚发生的突发事件。同时，中国传统文化具有吉祥文化的特点，讲求报喜不报忧，为尊者讳、为贤者讳、为亲者讳，死者为大、入土为安，家丑不可外扬。调查学习机制的缺乏，导致突发事件应对工作反思总结不到位，其结果是“学费白交”、“血白流”，同一个地方跌倒两次甚至多次。
    谁来调查：秉持公正立场和专业素养
  h: z' A  a  }4 k1 {& \4 D    突发事件调查要求参与调查的机构和人员必须有超脱于利益之间的公正立场和丰富的专业知识。调查主体的独立性，有利于保证独立于被调查对象，确保调查过程不受被调查对象干扰；调查主体的专业性，有利于保证有足够的专业素养和科学知识以客观甄别事件诱因。西方的重大突发事件调查，一般由国会、最高行政首长授权人员或有威望的专业机构等来牵头实施，大量专业人士共同参与，以保障调查的独立性、专业性和权威性。例如，2001年“9╠11”事件发生后，美国成立的专门独立调查委员会由10名成员组成，共和党和民主党各任命5名，其中主席由总统任命，副主席由国会的民主党领袖任命，其他成员包括与现政府均无直接联系的前政府官员和专业人士，成员享有查阅所有相关文件、质询当事人及向任何级别官员发送传票的权力。
! x7 A! X+ t. f- c7 O8 I) t" v# y; A    当前，我国突发事件调查的独立性和专业性都不足。一方面，突发事件调查有时成为相关机构和人员的自查自纠行为，调查机构和人员既当运动员又当裁判员，自己评估自己或上级评估下级。另一方面，有时简单依靠行政级别而不是专业知识来主导调查评估工作、保证调查的权威性。要积极探索实施独立第三方独立调查制度，保证调查机构能独立公正开展工作。可邀请人大代表、政协委员、媒体代表、事件当事人及其他社会各界人士有序参与或旁听调查、质询过程，从而使公众能真正观察和体验调查过程的公平、公正、公开。同时，要建立具有专业精神和专业技能的高素质调查队伍，让调查尽可能还原或接近事实真相。针对技术性、专业性比较强的突发事件，还应建立国家实验室或国家认可的定点实验室，提高突发事件调查、分析、研究的科技水平，从而能够不断积累调查评估的经验和技术水平。
, u, C, g5 f+ v+ Z+ ~    调查什么：对事件进行全过程科学分析
5 m% l  O( D9 q) i- R; P7 G    突发事件调查要从管理体制、运行机制、技术设备、文化环境等不同方面进行分析，全面、客观、真实地接近或还原事件发生的真实情况，查明突发事件的发生经过，分析事件发生的原因，厘清相关部门和人员的责任，总结应急处置的经验教训，制定改进措施。因此，国外突发事件调查报告一般篇幅较长，内容丰富，资料翔实，事件原因分析透彻全面，所提对策的操作性和针对性强。例如，美国“9?11”独立调查报告共567页（光脚注就有117页），提出了41条建议。2005年4月25日JR福知山线出轨事故发生后，日本国土交通省航空铁路事故调查委员会发布的调查报告并没有把事故原因的分析停留在当事司机操作失误上，而是追根溯源，指出导致司机应对不当的背后隐藏着JR西日本公司的经营和管理问题（如发车频度过密，司乘人员惩罚机制过于苛刻等）。此次事故导致日本政府和国会修改了《铁道事业法》，规定各铁路公司必须在铁路沿线安装“自动列车停止装置（ATS）”等义务。
3 ~1 v! y8 n- @+ h' o    当前，当前我国突发事件调查重责任区分、轻原因分析和措施改进，重经验总结、轻教训汲取。我国的突发事件调查报告一般都比较简短，内容侧重于对事件原因进行纯技术分析及对相关责任人员和责任单位进行处理，所提防范和整改措施建议大多比较空泛和流于表面。例如，当前我国生产安全事故调查报告一般包括基本情况、事故发生经过、事故应急处置情况、事故原因和性质、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议、事故防范和整改措施建议，其中对事故有关责任人员和责任单位的处理建议占了大半的篇幅和内容。
# W+ i% n; w5 W, {    如何调查：速度服从和服务于质量
    突发事件调查必须以科学精神和专业知识为基础，建立科学严谨的调查和问责程序，经过较长时期认真细致的工作，最终得出经得起历史检验的结论。因专业性、技术性需要，突发事件调查往往费时费力，需经过几年甚至十几年客观调查之后才能得出科学的结论，为进行责任归属、纠纷处理、补偿分配、整改提高等工作提供科学依据。例如，2007年8月1日美国明尼苏达州密西西比河上一座桥梁突然垮塌，事故调查长达18个月，相关部门不仅动用了直升机，还利用高分辨率摄像器材、激光导引探测设备，并通过计算机成像技术，结合当时天气、汽车通行数量和速度等数据，试图将坍塌桥梁的残骸进行复原拼装，来考证这起桥梁坍塌的真正原因。
    当前，我国突发事件调查工作中存在着有时不尊重调查工作的客观规律，过分追求调查速度，对调查质量重视不够等问题。重大突发事件发生后，在领导意志、媒体舆论、社会情绪强烈的情况下，有时调查的质量让位于调查的速度，要求速战速决，尽快给社会一个交代，对个别部门和官员的政治性处理取代了对事件科学详尽的技术性分析，甚至有时在事件刚发生、调查工作刚启动、时间原因不清楚的情况下就匆忙对个别人员进行问责处理。实际上，越是在领导意志、媒体舆论、社会情绪强烈的情况下，突发事件调查就越需要实事求是，客观理性，切实以法律为准绳，以事实为依据，排除各种干扰，避免先入为主，避免通过快速处分一批人来逃避和模糊责任、平息社会舆论。
! ]1 z( `+ ?+ h, [4 P    如何应用：把少数人的经历变成全社会的共同财富
    调查结论的公开透明，是确保包括政府在内的全社会真正从事件中学习的重要保障。通过公布调查结论，开展纪念活动，让全社会铭记事件教训，敬畏生命，才能推动全社会不断进步。福知山线事故发生后，如今，西日本旅客铁道公司的老秘网主页最显要位置仍然是有关该起事故的专栏，介绍事故概况、对策和对遇难者的安抚措施等。
9 B# ?- s! f3 ^' ~    我国的突发事件调查有时被定位为调查机构或政府内部事务，调查报告大多不对社会公开，无法让更多的人分享和学习。要按照“公开是惯例、保密是例外”的原则，完善调查评估报告发布机制，切实做到公开透明，更好地满足民众对调查评估和应急管理工作的知情权、参与权、表达权、监督权。这既有利于公众对突发事件和政府应急管理工作有全面、准确、深入的了解，又有利于消除各种流言蜚语和不实之词，提升政府公信力。更重要的，要通过建纪念场所、开纪念大会等方式，建立对事件的反思和学习机制，让惨痛教训和宝贵经验“入耳、入脑、入心”，真正做到“吃一堑、长一智”。作者：钟开斌