浅谈建立城乡医疗保障一体化问题

　目前，北仑区已建立完善城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)和新型农村合作医疗保险(以下简称新农合)三大医疗保障统筹体系，参保面覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上。10多年来，三大医疗保障统筹体系的建立，极大地满足了人民群众的基本医疗需求，使我老秘网区享受医疗保障待遇的人数逐年大幅提高，强有力地抵御了人们患病医治的风险，保障了人们的生活健康，同时也为全区社会稳定、经济发展做出了积极贡献。但三大体系在实际运行中仍然存在一些不可忽视的问题，需要我们切实加以解决。
　　一、存在问题
　　（一）目前，我老秘网区医疗保险已能覆盖全区城乡所有人群，但三大医保制度之间不能相互衔接，管理分散，居民医保由人力资源和社会保障局医保部门管理，而新农合则是由卫生局管理，不利于提高管理效能。况且，作为卫生行政部门，既管理医疗机构，又管理新农合，既是运动员又是裁判员，监管很难到位。
　　（二）两个部门﹑三个业务管理系统相互独立，互不影响，目前的条件下还没有形成行之有效的参保信息共享，区域参保一体化机制。加之职工医保职工按照强制参保原则，居民医保、新农合按照自愿参保原则，只要符合参保条件自愿参保的人员一律受理，因此，容易造成一个参保人员多头参保情况，结果导致财政多头补助，而且这种局面的改善较难处理。
　　（三）参保人员医疗保险关系在制度之间转移较难。如进城务工的农村居民，进城务工随用人单位参加职工医保，但参加新农合的医疗保险关系无法转移到职工医保关系上来。居民医保亦如此。
　　（四）三类医保无论从制度设计还是缴费标准、待遇水平差异也较大，衔接较为困难。居民医保的参保年度为每年的9月至来年8月，新农合的参保年度为每年的1月至12月，参保时间不统一容易造成参保人员险种转变时产生待遇空挡期或重复期。2010年度新农合按照每人每年445元的标准筹集（其中农民个人100元），2011年度则将提高至每人每年856元（其中农民个人200元），补偿标准、待遇也将相应提升；2011年度居民医保则按照参保对象的不同确定缴费标准（老年居民1800元、非从业人员750元、婴幼儿800元、未成年人250元），其中财政补助一项依据参保对象的不同进行补助（老年居民1300元、非从业人员200元、婴幼儿500元、未成年人150元），同时，政府对“四类”困难人群全额免缴。此外，三类医保支付的待遇也不一样，各自为政。缴费水平不一，待遇水平不一，不利于保险事业的公平保障原则。
　　二、关于完善北仑区城乡医疗保障一体化的几点建议
　　首先建议完成居民医保与新农合制度的衔接工作，之后再进一步完善职工医保与居民医保制度的衔接工作。居民医保和新农合，是适应我老秘网区城乡二元经济社会而“区分”建设的两项基本医疗保险制度。两种制度的衔接，则是我老秘网区城市化、工业化发展迅猛，城乡一体化发展进程加快的客观要求。但是，两种制度衔接是否可行，如何“衔接”，衔接的具体制度如何构建，学术纷争，莫衷一是，社会各界围绕该条款展开了激烈争论。笔者个人认为可以从以下几点着手制度衔接：
　　（一）整合资源，建立城乡一体的医疗保障制度。鉴于现行的居民医保与新农合政策上有相似之处，建议将居民医保与新农合管理职能进行整合，归人力资源和社会保障局医保部门，理顺管理体制，建立涵盖城镇居民、农村居民城乡一体的居民医疗保险制度。全区统一参保范围，统一缴费比例，统一待遇水平，建立一套科学合理的缴费及待遇机制。同时，创立行之有效的三类医疗保险的衔接方案，方便转移续保。
　　（二）加大宣传力度，努力提高群众的参保意识。根据我老秘网区实际情况，积极做好宣传计划，落实具体宣传内容，充分利用各种媒体或采取现场解答等咨询活动，广泛宣传、解释医疗保险的有关政策，正确引导参保人自觉遵守有关管理制度，避免参保人对政策的理解不清而导致的非理性消费，确保医疗保障制度的良性运作。同时，医保经办机构要实行公开、透明的管理机制，要定期向社会公布资金的使用、医疗费用的补偿等情况，接受参保人和社会监督，从根本上解决医保的信任问题，提高人民参保的积极性和政府的公信力。
　　（三）坚持医疗保险、卫生体制和药品流通体制“三改”并举，降低住院医疗费用。完善医保、医疗机构内部控制机制。医保信息和资金涉及参保人的基本权益，医保、医疗机构在具体经办过程中，风险点遍及全程，任何漏洞都可能导致医患勾结和欺诈行为，内部控制机制的建设直接影响机构能力和信誉。进一步完善事前控制（授权和系统控制）、事中控制（审查和复核）、事后控制（稽核和外部监督）加上外部监管的四重控制模式，责任到岗到人，实现业务风险的内部控制目标，进而有效防范基金风险。同时，提高医护人员的职业道德，使他们以患者的康复和减轻患者经济负担的双重目标为已任，控制临床医生开大处方、分散收费等不规范的医疗行为发生，从源头把住院费用控制在合理范围内。
　　（四）积极开展社区卫生服务建设，充分发挥医保保障作用。目前我老秘网区的医患比例相比发达水平仍较低，全区几家大医院经常人满为患，许多患者在大医院就医时仍需较长排队等待时间。因此，我老秘网区应将卫生服务重心逐渐转移至社区，大力推进集预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务于一体的社区卫生服务，鼓励基层医疗机构扩大服务功能，提高服务质量，积极推行社区医疗、社区护理、家庭病床等服务，方便群众就医，合理分流病人，确保参保人在享受医保待遇的同时得到优质便捷的医疗服务，逐步实现“小病在社区、大病进医院”的正常医疗消费理念，使医保基金发挥其最大作用，推动医改工作的顺利开展。
　　随着社会经济的不断发展和人们医疗需求的不断提高，城乡医疗保障一体化制度的构建已迫在眉睫。如何整合城乡医疗保障管理资源，减少管理成本，探索建立城乡一体、政策衔接、管理高效的医保管理服务平台是每一个医保人应该深思的课题。