关于解决“病有所医”和降低百姓医疗负担问题的若干建议

近年来，医疗费用不断增加，老百姓在医疗方面的经济负担持续加重，中低收入特别是低收入以及享受低保户的群体，在面对着巨大医疗费用面前摇头止步，甚至还存在着有病不敢治，只好去拿一些简单又便宜的药品或者去找一些民间土医生开一些中草药随便地应付着。与房价增长速度过快类似，医疗费用的增长速度也过快，超过了广大群众的经济收入的增长速度，在这种情况下，各级政府已启动了医改方案，采取一系列措施来解决“病有所医”和降低百姓医疗负担的问题，“冰冻三尺，非一日之寒”，此类问题的原因多多，还包含着多年的历史欠帐，这绝不是一年半载能够解决，需要通过相当一段时间的各方努力，用系统论的方法，理论与实践相结合，在科学发展观的指导下，以各级政府的医改方案等制度规定为蓝本，采取综合性措施整体推进。经过调研，现提出以下五点具体建议。

一、加强医院建设，完善健全医院网络

“高射炮打鸟”是指大材小用的意思，但在现实中，确有一些人在患了小病小痛后，这些小事情本来可以由社区医疗服务中心等小诊所解决的，最后“杀鸡用牛刀”，采取了到大医院就诊，个别人甚至挂了个专家门诊来解决问题的事情。

目前国家正在进行医疗体制改革，如上做法是一种浪费医疗资源的事情。小病不出社区，在社区医疗服务中心等小诊所就地解决，这既是西方发达国家的做法，也是今后医疗事业事在必然的发展方向。通过小病不出社区，可以让区域性的中心医院，集中该区域一流的技术、设备和人才，重点保证区域内一些重大疾病患者，让他们得到应有的医疗关心，早日康复，这才是医疗资源合理配置、合理利用的科学手段。

要做到小病不出社区、就地解决的发展目标，必须在对照区域中长期规划、城市总体规划和国家对医院和社区医疗服务中心建设标准的基础上，采取如下措施：一是进行医疗床位等需求进行总体预测；二是科学规划和布局，分期实施，最终形成综合医院与专科医院，医院与社区医院服务机构总量和结构合理的医疗资源配置体系；三是明确投资渠道，按照政府财政有所为、有所不为和集中财力办大事的原则，把政府投资与私人投资的医疗项目进行区分，鼓励私人资本投资国家允许的医疗卫生领域，全面建立覆盖范围广、受益群体普遍的基层医疗体系。

医疗是百姓的基本需求，是重要的民生问题，医疗同时也是重要的生活消费，目前各级政府非常重视并逐渐采取措施、增加投入，进一步减轻广大人民群众的医疗负担。小病不出社区，作为基层医疗服务机构和执业人员要主动提高服务质量和水平，让广大的患者确实享受到满意、价廉的医疗服务。当然每个消费者也有自己责任，要充分相信基层的医疗服务人员水平和素质，大胆地到社区医疗服务机构就诊。围绕着消费者和基层医疗机构及服务人员，相关政府部门应依法主动监督和提供服务，确实让“人人享有卫生医疗保健服务”成为百姓的实惠。

二、加强科学引导，发挥基层医院作用

从社会分工看，小病到小地方治，大病去大医院。如果大小病都集中到大医院，甚至大家都非常迷信专家门诊，让专家们在治小病中耗费大量精力，疲惫不堪的专家们一旦遇到疑难杂症，在精力下降后难免水平受限，可能在一个细节上不小心、不注意就会出现人命关天的大事。

小病去小地方，在农村小地方是指类似村级基层卫生所、乡镇卫生院等，在城市主要的医疗单位是县级以上医院，乡镇级的卫生院已销声匿迹，目前小地方主要指私人小诊所，或者一些更大规模的非公医院。可以说，这些非公医疗单位主流是好的，在满足广大社区群众的医疗服务的基础上，自身也得到快速发展。

社区医院是为社区服务的基层机构，其产权应该是公立的，在基层医疗服务机构中应该占主体地位。目前国家推出医改制度是要让人们“病有所医”、“人人享有卫生保健”。社区医院只有通过其公立性达到公益目标，让人们在小病小痛之后，能够以较低的价格支付，就近快捷地享受较好的医疗服务，这也是国际通行的惯例。

目前在城市里由于社区医院数量不够，远远无法满足广大人民群众的医疗需求。尤其是极个别私人小诊所收费较高而服务质量和水平又较低，让一些人有小病小痛之后由于对小诊所的不信任，只好纷纷挤到较大的医院里，久而久之逐渐形成了城市看病难的结局。因此，政府有必要在投入医院建设的同时，一并加强社区医院的投资建设。

我国不同区域陆续进入老年化社会进程，人老多病，再加上一些地方因发展经济而轻视环境问题进而引发公共卫生问题，今后医疗消费在数量、质量方面将快速增长。面对医疗消费增长各地只能积极应对，只有做到重视早，投资建设动手早，就能够把基本医疗需求问题真正解决在基层，让人们“病有所医”、“人人享有卫生保健”就得到落实，解决问题就更主动、成本支出也更低。

三、加强人力作用，提高医疗劳动费用

到医院看病后，患者投入体现在：一是医疗劳动费用，主要体现在挂号费。二是药品费用。三是化验检验费用。四是其它费用，如住院费用等。在以上费用中，最低廉的就是医疗劳动费用，最可怕的就是药品费用和化验检验费用。一般而言，医生在劳动之后应取得报酬，这是宪法权利，如果医院仅凭挂号费用来给医生护士及其他医院工作人员发工资的话，假设护士等其他人员还是免费服务的，所有挂号费收入全给医生们，那么一个普通医生的工资收入可能还不及一个农民工收入，过去所说的“拿手术刀的不如卖茶叶蛋的”之类的脑体倒挂现象就不是虚构。“羊毛出在羊身上”，医院只好从患者给医院交的其它费用主要是药品收入中转移支付医生等工资收入。

大力提高医疗劳动服务价格，一是选好医疗劳动服务价格可比参照物。医疗劳动服务价格最强有力的参照物是教师，医生应与教师服务价格相对应的基础上按等级医院、难度技巧等制定更具体的医疗劳动服务基本价格。二是在医疗机构内部统一规范医疗劳动服务价格。要进行公私医院同一起跑线的服务价格，如果医院是公立性质的，享受了财政拔款，应在服务收费方面把这部分免除，让利给消费者；私立医院由于没享受财政拔款就可全额收费。三是区别对待、细化收费标准。小病可进小医院的，由于消费者原因变成“小病进大医院”，由于更多占用卫生资源应按大医院较高的医疗劳动服务价格征收，既使是公立医院有财政拔款支持，在支付医疗劳动服务收费方面针对其财政拔款部分则不能免除。

提高医疗劳动服务价格后，初步实现医疗劳动服务收费在患者支付的医疗费用总额中的比例得到大大提升，也就是应占到30%甚至50%以上，从而让高技巧、高难度的医疗服务劳动价值得到应有的体现。较高的医疗劳动服务价格，让医院完全可以通过医疗劳动服务收费中，在解决本院医护人员、后勤服务和管理人员等在内的全部人员工资、奖金、补贴及福利待遇费用后还略有一点盈余，如此按前些年一些学者提出“医药分家”的实施提供更大的可能性，也就是离开药品的经营利润，医院也照样能够获得生存。但是，医疗劳动服务价格提高要注重平衡性，也就是让患者的医疗总费用在可承担辐度，这要通过药品等费用持续降低、医疗劳动服务收费提高，既一涨一落抵消后医疗总费用不增加或增加速度比居（村）民经济收入增加速度更慢的基础上，完全控制在广大消费者的承受能力之内。

四、加强药品核算，持续降低药品费用

药品费用虚高是多年来的顽症，这里既有生产厂家的原因，也有药品经销商的原因，更有医院本身的原因，尽管国家出台了一系列制度，包括对药品通过公开招标进行采购的制度，目前已取得了初步效果，一些药品的价格得到大辐度的下降，但是过高的药品价格，与广大群众的要求和呼声相比还有不小距离，需要进一步努力。

药品千差万别，不便于管理，把复杂问题简单化是一种有效方式。目前国家出台基本药物制度，也就是对广大老百姓最常用的基本药物，通过调查、统计等列出具体的详细清单，在此基础上深入药品生产厂家进行成本调查和成本核算，在此基础上进行药品价格的有效控制、服务和管理。各地要对照基本药物，在国家进行统一成本调查和成本核算的基础上，结合各地不同的情况进行细化，如与厂家距离不同导致运费不同，不同地方的仓储费用和企业管理费用、税费等各项费用不同进一步了解生产和市场，尔后由卫生主管部门牵头召集一定的医院，定期或不定期开展区域内基本药物的公开采购活动，在实现保质保量按时的目标上尽可能取得较大的规模效益，进一步降低大多数药物的销售价格，从而为广大消费者减轻医疗负担做贡献。

在开展基本药物采购工作时要注意：一是有的放矢。国家的基本药物品种多多，但到一个具体的地方后，品种会减少许多，基层人手本来就少，因此不要把国家所有的基本药物都拿来计算，而是要结合本地具体情况开展。二是避免过度保护。往往一个省一个地区都会有自己的药品生产厂家，不能为了保护本地药品生产厂家的利益而排斥外地药品生产厂家，明明是本地药品厂家价高质劣，却不顾实际情况给予很大的倾向和照顾，最后结果是保护落后，侵犯消费者权益。三是自愿原则。对于公立医院，当地卫生等政府部门可以强制性要求参加基本药物的公开采购活动，但对于私立医院，由于投资主体的不一，在经营方面有更大的独立性，因此对于是否参加如此药品采购，主要在于引导，不能强迫。

基本药物采购后，要引导医生科学用药。质优价劣的药品进入医院药房后，如果医生面对患者就是不开药方的话，这些好药也是形同虚设，消费者的利益照样也得不到保护，需要采取措施强化巩固：一是要在提高医生待遇的基础上，逐步通过“高薪养廉”的方式引导医生科学用药，让质优价低的药品能够到消费者手中。二是加强监督，卫生行政主管部门、药品监督部门等要增派人手，采取多方面的手段，对生产厂家和经销商等“药托”加强监督，杜绝“药品回扣”等现象。三是加强教育，对广大医生们开展有效的医德教育，通过树立正面典型，教育和惩罚一些屡教不改的不法药品厂家和经销商，甚至通报查处一些没有医德的医护人员，达到培育正气、制止歪风的作用。

五、加强投入保障，确实做到病有所医

“病有所医”既是社会主义优越性的表现，也是践行科学发展观、构建和谐社会以及“以人为本”思想的重要行动，“病有所医”必须采取建设一大批的医院等措施，这些措施需要巨大资金投入来支撑。目前各级政府在后世界金融危机时期需要做的事情很多，需要花钱的地方也多，在资金紧张之际，必须通过创新机制，通过多种渠道的方式，克服医疗资金严重短缺的困难，确实采取措施促进投入的增加，以有效地解决医疗问题。

要明确资金的投入总量，在总量的基础进行细分，既要明确不同时期的阶段任务，又要明确政府的财政性投资和引入民间投资的比例。在建设过程中，满足大多数群体，属于最基本需求的医院建设必须采取以政府投资为主的方式进行，鉴于政府资金暂时不足，可采取“BT”方式即由民间资本投资建设，建成后由政府出资回购，民间投资则通过建设及出售公共服务产品获取一定收益的做法，在短时间内可以缓解政府资金的困难局面。一些面向少数经济条件富裕群体，属于满足高级需求的医院建设，鼓励引入民营资本建设，建成之后按“谁投资，谁建设，谁运营，谁受益”方式承担相应的投资风险和利润回报。

在运营阶段，大多数群体除参加政府医保部门统一设立和组织的医疗保险外，不少人还参加了由商业保险公司设立的医疗保险，一些工会组织、社会团体还按自愿原则组织设立了职工互助险、见义勇为险等特殊险种。与此相对应的是，大多数群体的最基本医疗需求应由政府组织的医疗保险资金承担，如果患者超过医保部门规定的医疗服务范围和标准，则费用大部分或全部由患者自付的原则来承担，在此基础上其它的商业保险公司、工会组织及在特殊情况下一些社会团体组织的保险作为辅助和补充，形成资金来源多样化、覆盖层面较广的医疗保障投入体系，可以有效地降低患者的经济负担，确实做到“病有所医”。

综上所述，要实现“人人享有医疗卫生保健”以及“病有所医”的目标，关键在于建设和运营二个阶段，只有通过不断的机制创新，在不断地增加政府投入的基础上才能进一步吸引非公资本，让各方主体的积极性、主动性和创造性大大迸发，通过持续努力才能在具体行动中做到把人民的利益高高举起，始终代表着最广大人民群众的根本利益，推进我国国民经济和社会事业的进步和发展。