建立新型农村合作医疗制度的探讨(2005年第4期)

    逐步解决广大农民的医疗保障问题，是实现全面建设小康社会这一宏伟目标的过程中亟待解决的一个重要课题。在开展保持共产党员先进性教育活动中，笔者对建立新型农村合作医疗制度问题进行了调研、分析，提出如下粗浅认识和建议。
    一、 目前农村医疗水平的现状
    长期以来，我国社会存在着城乡二元经济社会结构。广大农民与城市居民相比，不仅在收入和消费等方面存在着明显的差异，就连社会医疗保障制度也是迥然有别。改革开放20多年来，随着我国经济实力的不断增强，城市已基本建立起了医疗保障制度，而在农村，广大农民看病自掏腰包，缺乏保障仍是普遍现象，占全国人口70%的农村农民仅占有全国卫生资源的20%，农民医疗费用的增长超过了人均收入的增长，疾病、损伤成为农民致贫、返贫的主要原因。全国农村有病未就医的农民占28%，在贫困地区农村，有病未就医者占72%，应住院医治而未住院的占89.2%，“脱贫三五年，一病回从前”，成为毫无医疗保障的许多农民怕看病或看不起病的真实写照。沙县农村医疗现状和全国农村情况大致一样，主要问题有：一是农村青壮年大多数外出务工，留下的多数是老人、小孩，一旦有病，得不到及时治疗；二是由于经济和待遇方面的原因，乡村医生流失现象严重，现有的村医培训机会少，业务水平比较低；三是由于农民没有任何医疗保障，因经济问题怕看病或看不起病的现象相当普遍，在农村贫困人口中，因病致贫返贫约占50%以上。这种城乡之间显失公平的医疗现状，严重地阻碍了广大农村全面建设小康社会的前进步伐，也削弱了党在农村的执政能力。因此，探索和建立符合农村实际状况的农民医疗保障制度已刻不容缓。
    二、各地试行新型农村合作医疗制度的做法
    2002年10月19日发布的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确要求：到2010年，在我国农村基本建立起以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。这种新型农村合作医疗制度与原来兴于20世纪50年代、衰于80年代的传统合作医疗制度相比，最主要的是改变了传统合作医疗由“个人投入为主，集体扶持，政府适当支持”的筹资方法，实行“农民个人交费、集体扶持和政府资助相结合”的筹资机制。到目前为止，全国已有26个省、自治区、直辖市确定了新型农村合作医疗试点县（市）297个，覆盖农村人口9122万人，尤其是经济欠发达的中西部地区积极性更高，有20个省、自治区、直辖市确定试点县（市）239个，覆盖农业生产人口6433万人。由于各地区经济发展水平的差异，其新型农村合作医疗制度的模式及水平也有较大差异。从全国的试点情况看，按照经济发展水平来划分，大致有3种模式和情况：一是经济发达地区模式。其主要特点是模仿城市医疗保险制度模式，试行农民住院医疗保险，实行城乡医疗保险制度的逐步并轨，这种模式社会化程度高，抗风险能力强，以县（区）为统筹单位，基数大、调剂功能大、补偿额度较大、对农民吸引力大；二是经济欠发达地区模式。这些地区由于经济的限制，国家、集体和个人三方投入都有限，且管理层次较低，导致新型农村合作医疗的风险分担能力较弱，不能彻底解决抵御大病风险问题；三是经济落后地区模式。这些地区新型合作医疗制度的建立仍很艰难，只能是根据农民人均纯收、村集体经济实力、县、乡财政收等情况，以乡或村为统筹单位实行不同标准，采取多种方式，有的地方因困难人口多，且资金又有限，只能实行较低的报销比例，而无力抵御大病风险，更不可能持久办下去。由于经济发展水平的差异，必然存在新型农村合作医疗筹资水平的差异。一类地区与医疗保险接轨，医疗保障水平最高，农民看病问题不难解决；二、三类地区是最容易因病致贫、返贫的地方，也是最需要建立完善的医疗保险制度和体系来抵御大病风险的地区，但却面临着新型农村合作医疗制度能否真正建立和持久的疑虑。这就深刻地说明：原定的筹资机制缺乏普遍操作意义，寻找更为有效的筹资机制是新型农村合作医疗制度在各类不同地区是否具有可持续性的重要因素，更是经济欠发达和落后地区新型农村合作医疗制度能否成功建立的前提和核心之所在。
    三、建立新型农村合作医疗制度的难点
    1. 争取资金困难。国家有关部门已设计和确定了新型农村合作医疗制度“实行个人交费，集体扶持和政府资助相结合”的筹资机制，并规定：从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型农村合作医疗的农民补助每年不低于10元。许多地方将地方财政需要承担的10元，分解到省、市、县三级财政分别负担。这一政策，无疑体现了新型农村合作医疗制度“新型”特点，又对中西部地区建立新型农村使用医疗制度起到了极大的支持和推动作用。但沙县属财政非转移支付县，能否争取到资金还是个未知数。
    2. 财政力量不足。按中央的精神，要求地方政府配套的经费是每人每年10元，仅此一项，沙县每年就得筹集近200万元的资金。而目前沙县经济情况，可以说是“保吃饭、保工资”的财政，若每年要拿出这么一大笔资金，确有困难。
    3. 村医面临短缺。沙县农村卫生所的医务人员，在为村民医疗服务中得到的报酬偏低，难以致富，甚至不如搞小吃，因此损害了村医的积极性，致使一些村医弃医从商。据不完全统计，沙县现有21个村医外出经营小吃业、经商等，从而，造成了农村卫生工作滞后，特别是一旦突发公共卫生事件，将带来严重的后果。
    4. 自愿交费困难。目前新型农村合作医疗还是定性为“互助共济”制度，这是个对待农民的政策问题，农民若要享受新型农村合作医疗，还是须自愿交费的。但是，在收缴个人新型合作医疗配套资金的实际情况中，还存在一定的难度。
    四、建立新型农村合作医疗制度的建议
    1. 通过多种途径筹集资金。实行国家主导投入，社会多元统筹和个人自愿交费相结合的方式：①按相关的政策，向上级财政争取补助。②地方财政投入一部分。一是从预算资金内安排配套资金，二是每年从预算外资金收入中提取一部分作为医疗保障基金。③社会多元统筹。如设立农村基本医疗保障基金，发动社会经济组织和个人采取自愿方式捐赠。④发挥红十字会的作用，所募集的资金主要用于合作医疗统筹资金。红十字会主要是为城乡困难群众实施救助的，应以医疗救助为先，将募集来的资金大部分用于医疗保障基金。⑤个人自愿交费。在现阶段，新型农村合作医疗制度之所以要求农民个人交费，是通过农民间接“互助救济”来体现“合作”性质，一般以每人每年10元为宜。
    2. 建立对乡医的补偿机制。为了发展农村医疗卫生事业，体现我党全心全意为人民服务的宗旨，应建立对乡医的补偿机制，使他们在经济上有所保证。同时，加强对乡医的理论及实践培训，以增强其业务素质，做到小病在村所，大病进医院。
    3. 建立管理机构。建立不以营利为目的，以对参加新型农村合作医疗的农户提供医疗保障为目的的“农村合作医疗保险公司”，建立农户、保险公司、医院、政府部门四方参与的新型农村合作医疗体制。建立以县级作为统筹单位，乡镇为主管理层级（各村委会参与）的管理机构。

    作者简介：刘  琦，男，沙县卫生局党委书记、沙县医院院长。