关于全市医疗保障事业发展的调研报告

为全面学习贯彻党的二十大精神，落实省委十二届二次全会部署**市医疗保障局组织单位全体干部职工对标医保职能职责，立足本职岗位，结合全市医保运行情况及面临的问题，进行了深入思考和研究部署、将调研活动与解决实际问题相结合，坚持“保基本、全覆盖、兜底线，可持续、促公平”工作原则，不断推动全市医保事业迎变局开新局育胜局，广大参保群众获得感、幸福感和安全感有效提升。

一、**市医保运行现状

（一）以制度优化促进多层次医疗保障体系建设。一是系统推进全民参保。落实国家统一调整的基本医保参保缴费及补助标准，进一步优化缴费流程，规范参保管理，实现城乡居民和城镇职工应保尽保、颗粒归仓。二是完善就医结算机制。严格执行医疗保障待遇清单制度，推进异地就医直接结算，落实特殊疾病药品“五定”管理和“两病”门诊用药保障，全力推动职工医保门诊共济保障改革有序开展，平稳运行，提升生育保险实施质效，切实做好“乙类乙管”后新冠病毒感染患者治疗费用医疗保障。三是持续夯实保障体系。全面执行重特大疾病医疗保险和救助制度实施意见，加强大病保险监管和医疗救助服务管理积极推广“充惠保”商业补保，统筹协调各类医疗保障优势互补，推进构建更加公平、可持续、高质量的基本医疗保障体系。四是全面提升服务效能。依托“乡村医保通”业务下沉落实医保经办服务网络市县乡镇（街道）村（社四级全覆盖，全市**家定点医疗机构，***家定点零售药店（诊所）统一实行就医“一卡通”，报销“一站式”持续推进“减证便民”，开展村级帮办、代办服务，真正解决群众医保业务经办“最后一公里”。

（二）以机制完善推动医保扶贫衔接乡村振兴。一是落实重点人群待遇。督促相关乡镇实时开展动态监测，做好特困人员、低保对象、重度残疾人防止返贫监测对象已稳定脱贫人口等重点人群的参保工作，实现对低收人人口风险点早发现、早化解。二是全力推动帮扶走实。成立**个医保专项工作组，分**个片区开展深度督导，坚持属地管理和“一岗双责”相结合坚决做到“随时发生随时识别、随时扶持”，有效防止因病致贫返贫，将医保行业帮扶工作阵地向一线前移。三是建立健全长效机制。坚守“保基本”底线，增强基本医疗保险保障功能，提高大病保险保障能力，夯实医疗救助托底保障效果，统筹发挥三重制度综合梯次减负作用，建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制有效衔接乡村振兴。

（三）以强化监管确保基金安全高效有序运行。一是驰而不息，保持高压态势。按照“零容忍出重拳严打击”的工作要求，每年在**率先启动“打击欺诈骗保，维护医保基金安全”集中宣传活动和专项治理行动，持续打击各种欺诈骗保行为。二是完善机制，维护基金安全。组建独立、高效、专业的执法队伍制定出台《**市建立打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度》《**市欺诈骗取医疗保障基金行为的举报奖励实施细则》等文件综合运用大数据分析，进一步畅通举报渠道，全力构筑“党委领导政府负责部门协同，社会参与”的医保基金监管体系。三是专常结合，强化精准治理。组建派驻纪检组联席会议部门，第三方社会监督力量参与的监管队伍，建立健全多种方式相结合的检查机制，坚持医保基金专项整治和“网格化”监管双线并行，持续强化智能监管平台和医保服务协议管理，严格开展抽查复查，全面推动自查自纠。四是广泛宣传，营造良好氛围。开展医保政策宣传进乡镇进村社进社区进企业进机关进药店进医疗机构“七进”活动，畅通举报投诉途径、及时回应舆论诉求，动员社会各界力量积极监督共同参与，实现医保基金监管法治化，专业化、社会化常态化。

（四）以服务大局深化医保支付方式改革发展。一是深入推进DIP付费方式改革。建立医疗机构质量评价指标体系，利用大数据分析重要指标运行情况，定期组织合规性、合理性审查，落实本地化DIP病种目录库病种点数和医院等级结算系数，全市**家定点医疗机构全面实行DIP付费结算，付费方式改革“指挥棒”作用凸显。二是常态开展药品耗材集采。深入贯彻省局“*+N”药械招采政策体系，推动药品医用耗材集中带量采购工作常态化制度化开展，保障“三流合一”综合管理平台有序运行，努力实现药品耗材“价格有下降，供应有保障”目标，有效节省群众“救命钱”。三是落地落实医药服务价格改革。严格执行全省统一的医疗服务价格项目规范，积极稳妥按要求推进医疗服务价格制定和动态调整，重点支持实际新增项目定价和中医、精神、儿科等薄弱学科医疗服务项目价格调整工作，助力建立**市医疗服务价格协同发展机制。

（五）以调查研究打造息民亲民医保服务品牌。一是党建引领，争当“排头兵”。始终坚持党对医疗保障工作的领导，教育引导党员干部始终胸怀“两个大局”，牢记“国之大者”，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，切实增强做到“两个维护”的政治自觉思想自觉行动自觉。二是责任驱动，坚作“守护人”。以“全党大兴调查研究之风”为契机，开展医保系统大调研，瞄准社会关注热点，查找老百姓办事堵点，不断提升服务效能，打造“对党要忠、标准要高，制度要严措施要硬、工作要实，自身要清”的医疗保障队伍。三是建设赋能，甘为“服务员”。以开展“经办服务年”活动为抓手，加强医疗保障服务大厅标准化、信息化规范化建设，切实提升“一网通办”能力，通过开展创建“优质服务窗口”评选“优质服务标兵”等活动，为群众提供服务热心听取细心帮助诚心答问耐心办事专心的“五心”服务不断擦亮经办窗口品牌展现新时代医保队伍建设新作为新风貌新气象

二、存在的问题

（一）基金征收扩面空间有限。全市现有人口结构老龄化严重，人口净流出较大，退休人员住院人数慢性病患者和异地就医人数居高不下，医保参保扩面空间缩小，医保基金收支不平衡的风险将长期存在。

（二）医保监管面宽量大任重。从历年开展的“打击欺诈骗保，维护医保基金安全”专项治理情况看，两定单位仍然存在少数违规行为和现象，医保监管点位密集、面宽量大，我局现有人员力量、专业知识结构与日益增长的基金监管需求仍有较大差距。

（三）宣传服务纵深化待开发。目前全市参保群众人数已近**万其中**万左右在外地务工或居住，无法通过本地媒体了解掌握本地医保政策，在家参保群众又以农村一老一小居多，对医保政策和医保新业务知悉度，关注度和接受度都不高，各项惠民政策和业务经办流程的宣传深入程度和推广率有待提高，同时，老百姓对医保经办的服务水平和服务态度也提出了更高要求，医保经办服务平台向乡镇村（社区）延伸不够，需要不断创造条件改善设施，从软件和硬件两方面同步提升办理服务能力

三、对策建议

（一）固本培根，构筑“多元医保”。适应从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变的新理念，统筹推进基本医疗保险、生育保险、医疗救助商业补充保险等各类医疗保障高质量发展和有效衔接。一是提升全民参保质量。聚焦困难群众新就业形态劳动者学生等重点人群，推进参保精准扩面，巩固提升参保覆盖率建立健全跨部门的参保数据共享交换机制，提升参保质量。二是优化基本医保筹资。坚决执行上级政策，提高统筹基金在职工医保基金中的比重，优化居民医保个人缴费和政府补助结构，完善基金运行风险评估和预警机制。三是完善基本医保待遇保障。落实国家医疗保障待遇清单制度，稳妥实施职工基本医疗保险个人账户门诊共济保障机制，完善和规范基本医保与大病保险、医疗救助、公务员医疗补助，重疾补充医疗保险相辅相成，支持“充惠保”健康可持续发展，积极做好基本医疗保险省级统筹准备工作。

（二）改革创新提速“效能医保”。积极发挥医保在深化医改中的先锋作用，促进医疗、医保、医药改革协同联动系统集成，推动医药行业结构调整和行业变革缓解老百姓看病难、看病贵问题，助力健康**建设。一是深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革。按照国家统一部署实行药品集中采购制度化常态化，实现信息流，资金流、物流在药械采购与监管平台的“三流合一”。二是深化医疗服务价格改革。综合平衡医疗事业发展需要和承受能力，按照“总量平衡、突出重点有升有降”的原则，积极稳妥推进医疗服务价格改革，加强分类管理，更好体现技术价值。完善动态调整机制，同步强化价格与医疗、医保、医药等相关政策的衔接联动。三是深化医保支付方式改革。完善医保总额预算管理，加强大数据应用，稳步推进DIP分值付费方式改革逐步建立以保证质量，控制成本规范诊疗提高医务人员积极性，发挥医保支付的激励约束作用。

（三）精准施治，建设“智慧医保”。围绕国家省、市发展重大战略，促进民生改善，助力经济社会高质量发展。一是推动医保经办标准化。结合医保工作实际和医保领域专项治理要求，发布医疗保障经办政务服务办事指南，进一步简化办事手续、精简办理材料压缩办理时限和规范服务方式，持续深化“放管服”改革，有效缓解群众经办服务体验不够理想等问题。二是推动医保业务规范化。按照基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目调整轨迹，规范医保总额控制病种付费、按床日付费按人头付费等医保付费方式研究出台紧密型医共体医保总额控制办法，积极推进医共体医保管理相关工作。三是推动医保服务数字化。协助上级医保部门加快推进统一、高效、兼容便捷安全的“智慧医保”信息平台建设，优化医疗费报销“一件事”，推进医保电子凭证开通率和结算率双攀升，实现定点医药机构***%“刷卡办”，为群众看病就医提供更多便利。

（四）建章立制，优化“安全医保”。依托“一网通办”“一网统管”，着力健全基金监管体制机制推动智慧监管、信用监管和多部门联合监管，严厉打击欺诈骗保行为，织密扎牢医保基金监管制度笼子。一是完善创新医保基金监管体制。强化定点医药机构的主体责任，发挥部门联席会议制度优势加强跨地区跨部门协同监管，持续推进大数据实时动态智慧监管。二是多点发力打击欺诈骗保行为。认真贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》加强多部门联合执法，将医保监管与卫健、公安、市场监管等部门有机衔接，综合运用协议行政司法等手段，严厉惩处欺诈骗保，建立医保基金的长效监管机制。三是提升依法依规监管能力。积极推动建立医疗机构医务人员医保信用评价管理机制，促进行业自律，充分发挥社会三方力量监管作用，做到“人防技防专防社防”相结合。

（五）为民担当，打造“暖心医保”。一是突出作风过硬。实现党建与业务深度融合，持续推进党风政风人民满意工程，持之以恒开展作风整顿，把“问题清单”变“成效清单”，营造风清气正的政治生态与政务服务环境。二是突出服务最优。优化医疗保障公共服务，完善医保经办管理和公共服务体系实现全市医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算，不断优化医保经办适老化线下服务，为群众提供更加便捷、优质、高效、有温度的医保服务。三是突出善作善为。实施医保人才培养工程，完善干部激励机制，建设人际关系最简单的团结型团队、勤政务实最鲜明的服务型团队和整体形象最靓丽的廉洁型团队，着力打造一支“心中有理想，肩上有担当、身上有本领、脚下有定力”的医疗保障干部队伍。四是突出便民惠民。按照打造人民满意的医保公共服务目标，落实医疗保障系统行风建设体验式评价制度，创新检查形式，改变评价方法，在“自查自纠”中细化问题查找，在“角色换位”中改进流程体验，在“学比赶超”中打造最优服务。

时间镌刻使命，奋斗开启未来。**年**市医疗保障局将在市委、市政府的坚强领导下，深入贯彻以人民为中心的发展思想，进一步巩固医保改革成果，稳步提高医保监管水平，不断优化行政服务效能，为奋力谱写高质量建设全国古城旅游目的地新篇章全面建设现代化**贡献医保力量！