关于淅江省丽水市农村公共卫生体系建设的调查与思考

关于丽水市农村公共卫生体系建设的调查与思考

丽水市人民政府副市长  庄志清

 

公共卫生建设是一项事关国计民生的社会系统工程，直接关系到广大人民群众的身体健康和生命安全，关系到社会稳定和经济发展的大局。由于受基础设施条件、思想意识、经济条件、人口流动等因素的制约和影响，我市农村公共卫生工作一直处于一种较低的水平，特别是近些年，部分农村的公共卫生水平呈滑坡态势。带着如何做好新形势下农村公共卫生工作这一课题，市政府组织有关人员，先后到青田、遂昌、松阳、缙云、莲都等地进行了调研，全面了解和掌握我市农村公共卫生工作的基本情况，认真分析存在的困难和问题，并就如何进一步完善我市农村公共卫生体系建设做了一些思考。

一、我市农村卫生事业发展基本情况

目前，全市共有乡镇卫生院323家，其中中心卫生院44家，分院135家。在全部卫生院中，全民所有制的有44家，集体所有制279家。在集体所有制卫生院中，改制的3家，租赁的7家，合作经营的22家。另有村卫生室911个、私人诊所325家、民营医院5家。

近几年来，特别是“非典”防治工作取得阶段性胜利以后，全市各地高度重视农村公共卫生工作，采取了许多有效措施，重点抓了以下工作：

（一）以深化公共卫生体系改革为契机，农村公共卫生服务网络初步建立

随着全市农村公共卫生体制改革的深入，县、乡、村三级医疗预防保健网初步形成。全市各乡镇卫生院均设立了公共卫生管理服务中心（站、科），承担当地的疾病预防控制、妇幼保健、爱国卫生、健康教育等职责。全市农村公共卫生人员全部实行竞聘上岗，配备专职人员505人，其中有执业助理医师以上资格的人员占63％，人员力量得到加强。工作经费有所增加，2004年全市农村公共卫生工作经费650万元。结合计划生育工作，村级公共卫生信息网络开始建立，配备了村级信息员3286人，多数县由县级财政给予每人每年100元至300元补助。

（二）以提高农村卫生服务能力为方向，乡镇卫生院改革有所起步

积极探索多种形式的改革路子，切实增强乡镇卫生院的生机和活力。各地结合实际，先后开展了合作经营、“动产拍卖、不动产租赁”、股份制等改革试点。部分县（市）还将乡镇计划生育服务站的技术服务职能划归乡镇卫生院承担，建立起新型的计划生育和医疗卫生联合服务体系。经过改革的卫生院，面貌焕然一新，机制活了，人的积极性调动起来了，业务量大幅增长了，群众的满意度和信任度提高了。

（三）以传染病预防和控制为重点，重大疾病预防控制工作得到加强

大力开展计划免疫工作，全市计划免疫四苗接种率均保持在90%以上。积极实施CIDA—WHO结核病控制项目，市政府每年安排50万元专项经费，县级政府给予相应的配套，用于肺结核病人的免费治疗，实现了结核病“高发现率、高治愈率、低发病率”控制目标。全市乡镇卫生院实现了传染病疫情的网络直报，有效地控制了传染病发病率和死亡率，传染病发病率由20世纪90年代中期的368.7／10万下降到2004年的313.27/10万。

（四）以加强孕产妇和儿童系统管理为目标，妇幼保健体系初步形成

一是进一步完善县级妇幼保健所、新生儿抢救中心和分中心的建设，加强了对妇产科、儿科及妇幼保健人员的培训。二是加大产科布局的调整力度，对176家不具备条件的乡镇卫生院产科进行了撤并。三是加强高危孕产妇管理，建立了丽水市重度高危孕产妇会诊抢救专家库和协调小组。四是建立了县乡联评联管制度，全市高危孕产妇县级筛查率达到79.94%，孕产妇死亡率从1988年的79.7/10万下降到2004年的25.79/10万。

二、当前我市农村公共卫生体系建设中存在的主要问题

从目前情况看，在我市农村公共卫生体系建设过程中，大部分农村公共卫生服务网络不健全，农村的疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督、健康教育等公共卫生工作非常薄弱，甚至存在缺位现象。

（一）公共卫生的管理体制不顺、运行机制不活

1、管理体制方面。首先是农村公共卫生工作没有引起足够的重视，对农村卫生事业的发展缺乏政策支持，农村疾病预防控制、基本医疗服务等公共卫生保障体系建设严重滞后。其次是对农村公共卫生的导向性政策不明确。对于承担着农村公共卫生主要职能的乡镇卫生院定位不明了，改革进展缓慢，严重不适应新形势下农村公共卫生工作的需求。第三是每个乡镇必须办好一所由政府举办的卫生院的要求与我市地处山区、地广人稀及多行政区域联合举办卫生院的现实存在一定的差距，造成执业医师、服务项目、服务人群及职责的矛盾。

2、财政投入导向机制方面。职责功能定位的不确定性，必然导致卫生资源配置的方向和效率产生问题。政府的投入主要还是用在养人而不是办事上，出现了有钱养人、无钱办事的尴尬局面。2004年全市地方财政收入比上年增长18.4%，财政支出比上年增长8.6%，而卫生事业费为9024.57万元，仅比上年增长1.4%，卫生事业费占财政支出的比例为2.33%，比上年减少了0.27个百分点。地方财政对公共卫生投入过少，公共卫生事业特别是农村的公共卫生事业发展严重滞后。

3、卫生院内部运行机制方面。调研中发现，没有改制的卫生院不同程度地存在坐诊等病人，服务意识不强，机制不活，业务量少、能力低等现象。缺乏深化改革以促进发展的意识，抱怨药品经营放开扰乱了卫生院的经营。同时也发现，通过对用人制度、经营方式、服务方法的改革，卫生院在服务质量、就诊环境、业务总量等方面，有了明显的好转，不再提要人、给钱，而是要求政府为他们的发展提供空间。民营的缙云钭氏伤科医院甚至还要求参与政府对农村的公共卫生服务工作。两者形成了鲜明的对比。

（二）以医养防、重医轻防的状况普遍存在

由于体制机制的制约和职能定位的限制，上至市、县级疾控、监督机构，中间到乡镇卫生院，下到村卫生室、公共卫生信息员，在全面履行公共卫生的职责方面还存在很大差距，卫生监督、职业病防治等工作没有有效开展。

市、县级疾控、监督机构由于受人员力量、经费、交通、技术水平等多重因素的共同制约，往往是疲于应付城区的工作，难以全面承担起指导乡镇卫生院开展农村公共卫生工作的职责。

乡镇卫生院承担着农村公共卫生服务的主要职责。但在目前以药养医的体制下，乡镇卫生院的主要职责从公共卫生服务蜕变为医疗服务。乡镇卫生院医务人员的主要精力用在看病上，学习和培训的主要方向也在如何提高看病的水平上，着眼于做好基本医疗工作，维持卫生院的基本运行，难以全面落实公共卫生职能，出现重医轻防的现象。

村级公共卫生信息员制度还处于起步阶段，如何进一步完善管理体制、运作模式，充分发挥信息员的作用等，还需作进一步的探索和研究。

（三）人员素质低，设施配置落后，不能有效承担公共卫生职责

1、卫技人员专业素质不高。全市乡镇卫生院在职人员2359人，从学历上看，本科及以上的卫技人员仅占0.28%，大专占5.90%，中专占43.35%，高中及以下占50.47%；从职称分布看：副主任医师仅占0.18%，主治医师占7.35%，住院医师占38.70%，医士级占49.20%。由于工作环境差，生活艰苦待遇低，优秀人才引不进、留不住，现有医务人员缺少外出培训、进修等知识更新机会，导致农村卫生人才匮乏，严重阻碍乡镇卫生院发展。

2、硬件设施落后，难以满足日常工作需要。乡镇卫生院的仪器设备简单，全市323家乡镇卫生院共有B超113台，心电图机116台，氧气筒217只，洗胃机61台，呼吸机12台，心电监护仪7台。用于公共卫生检测的设备基本上是空白。至今仍凭“老三件”开展业务的卫生院仍有141个。一些用于存放疫苗的冷链设备也年久失修。另外，全市乡镇卫生院危房面积还有43780.4平方米，1999年前乡镇卫生院危房改造欠款还有744.3万元。

3、经营状况不容乐观。2004年乡镇卫生院总收入11278.24万元，院均业务量34.9万元，人均业务量4.78万元，职工人均收入为14546元。有239所乡镇卫生院亏损，亏损面达74%，亏损额为1348.21万元。

（四）疾病预防控制工作面临新的压力

人口的频繁流动和人们预防保健意识的弱化，导致空白免疫人群增多，一些已经得到控制的传染病呈现局部暴发态势。近年来，全市艾滋病、性病疫情呈上升趋势；结核病、鼠疫和以霍乱为主的急性肠道传染病疫情形势不容乐观。从监测情况看，我市部分地区鼠密度和印鼠客蚤指数已达到或超过临界水平，已有鼠间鼠疫流行的可能。农村中小学校布局调整后，由于学生住宿、校园环境建设、饮用水卫生、食堂管理、公共厕所等设施还没有完全配套，学校突发公共卫生事件时有发生。

三、进一步完善农村公共卫生体系建设的思考

（一）理顺农村公共卫生管理体制，调整农村公共卫生服务规划

1、建立“政府购买农村公共卫生服务”的新模式。各级政府必须切实履行职责，不断优化财政支出结构，增加农村公共卫生投入。要改革卫生事业经费的运行机制和财政性资金的投入机制，从花钱养人转到花钱办事，通过科学的设置、严格的评估，政府购买农村公共卫生服务。在财政性资金的投入方向上，要重点确保农村公共卫生事业，保证疾控、妇幼、健康教育和卫生监督执法经费。

2、积极推进乡镇卫生院布局调整。按照优化资源配置的要求，大胆创新，打破乡镇行政区划的管理限制，扩大规模，提高服务的水平和效益。要结合人口的变化、交通条件的改善等情况，坚持“郊区向城区集中、山区向重点乡镇集中”的原则，进行新一轮的公共卫生服务网点布局规划调整。要根据人口的流向，合理确定公共卫生服务的范围和定点卫生院。

3、进一步深化乡镇卫生院和县级公共卫生单位的人事制度改革。逐步改变公共卫生机构职称岗位设置不合理的状况，对新进人员严格实行资格准入；对现有人员实行竞争上岗，优化组合；对不适合原工作岗位的人员逐步转岗分流。要按照服务区域、交通状况、服务人口数量和当地财力状况，科学合理地制定乡镇卫生院和县级公共卫生机构人员编制标准，适时调整市疾病预防控制、卫生监督、妇幼保健等机构的编制。

（二）进一步明确县、乡、村三级网络的公共卫生职责

1、进一步明确政府在农村公共卫生体系建设中的职责和任务。农村公共卫生服务是政府应当提供的重要的公共产品，政府及相关部门必须承担起相应的规划制定、人员核定、经费保障、目标考核等职责。要认真研究解决农村公共卫生建设中的重大问题，切实把卫生工作的中心转移到加强公共卫生管理和服务、加强农村卫生工作上来，确保公共卫生建设的各项政策措施落实到位。建立健全公共卫生管理委员会，承担鼠疫、霍乱、艾滋病、结核病等重点传染病、慢性非传染性疾病、爱国卫生、健康教育等工作的组织领导。

2、进一步明确市、县级疾控和监督机构的职责。市、县级疾控和监督机构是农村预防保健和医疗服务的业务指导中心，承担农村疾病预防控制、妇幼保健、基本医疗、应急救援、公共卫生事件处置以及基层卫生人员的培训和业务指导等职责。

3、明确乡镇卫生院的公共卫生职能。乡镇卫生院最基础、最主要的工作职责和任务是负责服务范围内的公共卫生工作。具体组织开展妇幼保健、爱国卫生、疾病控制、卫生监督和医疗保健等五大类的公共卫生项目工作。

4、明确乡村医疗机构和公共卫生信息员的职责。村级医疗卫生机构，主要是指乡镇卫生分院或社区卫生服务站和经县卫生行政部门审核批准的村卫生室。要承担起为农民提供常见病、多发病的初级诊治工作，承担村级的公共卫生管理工作，组织开展爱国卫生运动，负责村民的健康教育、农村大型聚餐的卫生指导、突发公共卫生事件的信息报告、流动人口计划免疫、孕产妇情况调查摸底等工作。

（三）全面加强农村公共卫生体系建设

1、加强疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督体系建设。要遵循“统筹规划、整合资源、明确职责、提高效能，城乡兼顾、健全体系”的原则，坚持基础设施建设与完善运行管理机制相结合，加强机构和队伍建设，建立稳定的经费保障体系，保证工作落实。要加快国债项目、省五大百亿工程和省山海协作工程项目建设，改善公共卫生基础设施。

2、加强农村公共卫生体系建设。要加强和完善基层公共卫生基础网络建设，在乡镇中心卫生院建立功能职责明确的公共卫生管理服务中心，承担当地的卫生监督、疾病预防控制、妇幼保健、爱国卫生、医疗保健等五方面公共卫生的基础性工作。进一步研究和探索村级公共卫生信息报告员制度，进行规范管理，充分发挥作用。要逐步建立和完善横向到边、纵向到底的公共卫生服务网络，充分发挥上到市、县疾控、监督机构，下到村卫生信息员的作用，实现公共卫生服务的全方位覆盖。

3、积极探索流动人口管理的新路子。要加强部门之间的沟通和协作，建立公安、劳动、城建、计生、民政、卫生、妇联等部门和街道、社区联系制度，实行儿童入托、入学查验预防接种证制度。逐步建立流动人口监测信息联网，实现信息化管理，有效解决流动儿童计划免疫工作难题。

（四）努力建立卫生技术队伍培训机制

加强在职人员培训，坚持学历教育与业务（非学历）教育并重、理论学习与技能培训结合，尤其要重视农村中医人才和全科医生的培养。要加强人才引进，凡新进入医疗卫生机构的卫技人员，必须设置适当的门槛，保证新进人员的质量。创新人才引进方式，落实引进人才的待遇，切实解决引进人才的困难。尤其要着重引进公共卫生专业人才。要做好人才使用工作，制定出台优惠政策，鼓励技术精、学历高的人才到基层医疗机构工作，建立表彰奖励制度，对在卫生工作中做出较大贡献的人员予以表彰奖励。

（五）加强投入，完善机制，强化管理

由于我市的乡镇普遍没有真正意义上的财政收入，因此对于乡镇卫生院所承担的公共卫生和基本医疗服务职能，只能实行县级财政承担的体制。根据各卫生院所承担的业务量来确定财政的补给基数，根据乡镇卫生院对所承担的工作完成的质量来确定奖惩。对于疾控中心，在明确职责和工作任务的基础上，改原来的差额拨款单位为全额拨款单位，按照各层次的职责要求，配备相应的仪器设备，保证工作经费，并由卫生行政主管部门对其进行定期考核，考核结果与经费挂钩。对于疾控中心经营性收入实行收支两条线管理。

要加大乡镇卫生院的管理机制体制改革力度。对有能力、有优势与城区医院或邻近医疗机构竞争的，按照市场规律，自主决定经营的方式和手段，实行自负盈亏。对资源配置不合理、经营管理不好、服务效率低下的乡镇卫生院，可以采取租赁、兼并、合作等多种改制形式，推向市场。对于改制后的乡镇卫生院所需的公共卫生经费，采用政府购买服务的形式解决。