区医保局2022年前三季度工作总结

2022年以来，*区医保局坚持以人民为中心，持续改进工作作风，强化医保基金监管，优化医保经办服务，不断提升参保对象的获得感和满意度。现将工作情况汇报如下：

一、前三季度工作情况

（一）指标完成情况

1.已召开2022年城乡居民基本医疗保险征缴工作动员部署会议，明确征缴工作重点。2.我老秘网区共全额资助*余人参加城乡居民基本医疗保险，手工救助*人次，发放医疗救助资金*万元，切实防止因病致贫、因病返贫，助力乡村振兴。3.积极协调定点医疗机构、医保经办机构和市医保局项目组，完成*家定点医药机构，*余批次，约*万医保医疗费用的结算工作。4.加强医保基金监管。一是开展联合执法*次，未发现医保领域重大违规问题。二是组织各定点医疗机构全覆盖开展自查自纠工作，目前，已有定点医疗机构自查发现问题*次，发出整改通知书*份，涉及医保基金*万元，相关基金均已追回。三是截止*月，我局联合社保中心、市局巡查队、医保专家共检查定点药店*次，门诊*次，医院*次，约谈*次，发出整改通知书*份，其中对一家定点门诊解除医保协议，暂停一家定点药店医保协议一个月；追回医违规费用合计*元，处以罚款*万元，合计*万元。四是完成对全区*余家定点医药机构日常稽核全覆盖。

（二）工作亮点

1.因我局对城乡居民医保征缴和医保电子凭证工作推进迅速、措施有力，在2022年全市医保工作会议上，我局就这两项工作做交流发言。率先完成*家定点医药机构2022年医保费用结算支付，受到市医保局表扬。2.推进医保基金监管领域突出问题专项整治工作迅速。已完成对全区*余家定点医疗机构日常稽核、自查自纠全覆盖。组织定点医药机构、药店及其医保从业人员签订《医保基金反欺诈承诺书》*余份，以此来加强和规范信用管理、行业自律。创新监管模式，聘请第三方机构组织专家组开展专项医保监管，缓解人员力量不够，技能不高的问题。抽取社会关注度高的定点医疗，进行突击现场检查，规范民众广泛关注的医疗行业医疗行为和收费管理。

（三）工作措施

1.坚持党建引领，落实全面从严治党责任。加强组织建设和党员队伍建设，加强理论学习，严格规范“三会一课”等党内政治生活制度。深化正风肃纪，加强党风廉政建设。强化责任落实,不断加强意识形态工作。持续改进作风，提升医疗保障服务效能，开展医保领域突出问题排查，密切关注群众对医疗保障工作的需求和提出的建议意见。共收到*政务服务热线咨询、投诉案件*件，均按照政策规定和程序进行办理。

2.强化基金监管，切实维护医保基金安全。一是开展定点医疗机构自查自纠，要求定点医药机构按照定点医疗机构医保基金使用管理情况自查自纠内容指引开展自查自纠，发现问题即知即改，立行立改，对自查中发现的问题认真进行梳理和分类汇总抓好落实整改。二是深入开展打击诈骗医保基金专项整治行动，强化部门协作，聚焦医保基金监管重点领域，进一步深化打击诈骗医保基金工作的广度和深度，共同维护医保基金安全。三是增强自觉守法意识。开展基金监管集中宣传月活动，宣传医保政策法规，播放基金监管动漫片，增强定点医药机构及参保对象自觉守法意识。

3.紧抓民生实事，全面落实医疗待遇保障政策。深入实施全民参保计划，通过发放资料、媒体宣传、推送短信等多种形式，加大宣传力度，不断提高全民参保意识。发挥医疗救助托底作用，加强与乡村振兴、民政等部门的数据交换，确保特困人员、低保对象、防止返贫监测对象等人群全部参加基本医疗保险，并落实分类资助参保政策。

4.推进药品耗材集中带量采购，强化医疗服务价格管理。做好药品采购统计数据管理工作，认真组织医疗机构按需报量、实施采购、数据统计和及时回款工作，并加强督导。监控采购主体自主采购情况，将占比控制在规定比例内。

5.加快医保信息化建设，推进数字政府改革。一是做好医保电子凭证宣传推广工作，引导区两定机构完成医保电子凭证应用场景建设，不断增加参保群众医保电子凭证激活量。二是做好信息编码标准维护工作。三是继续推进国家医疗保障信息平台应用工作。

6.推进医保系统行风建设，不断提升经办服务能力。认真执行全省和全市统一的医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南。加强医保业务经办窗口标准化改造，使医保经办窗口服务功能区设置更加合理、基础服务设施更加完善，经办服务更加贴心暖心。推动医保政务服务事项网上办、一次办，行政服务中心“一窗通办”。

二、存在的主要问题和困难

（一）基金监管力量不足。对定点医药机构医保行为监管，专业性较强，需耗费大量的时间和精力，且未成立基金监管机构，难以满足高频次、深专业的现场检查工作任务。

（二）防范化解医保领域的风险任务较艰巨。因国家医保信息平台不完善，导致定点医院基金结算、城乡居民医保征缴、费用报销等方面存在居多问题，一些问题多次与市医保局沟通，也未能及时有效的解决，导致群众通过*政务服务热线等形式投诉的问题增多，增加了医保领域风险矛盾隐患。

（三）区级医保经办体制尚未理顺。我老秘网区尚未成立医保经办中心，目前医保经办业务由区社保中心承担，隶属区人社局主管，按照现有的医保经办运行模式，对政策实施、数据调取、业务衔接、日常检查等工作带来诸多不顺畅因素，工作效能受到极大的影响。通过与区委编办沟通，受我老秘网区机构数和编制数的限制，目前难以成立独立的医保经办机构，这将直接影响人民群众对医保服务的需求。

三、下一步工作打算

（一）坚持党建引领，推进医保工作提质增效。积极构建“党建+”工作模式，落实全面从严治党，坚持以人民为中心的发展理念，深化模范机关创建，深入贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》以及《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，引导党员干部认真履职、积极作为，凝聚医保合力，认真抓好各项改革任务的落实。

（二）加强医保基金监管，完善监管长效机制。一是积极持续地向区委编委请示，增设基金监管股，成立医保经办中心，理顺职责关系，完善职能配置；二是加强医保执法业务学习，借鉴各地先进做法，摸索医疗保障执法的具体操作流程和规范文书，扎实推进监管工作的制度化、规范化建设；三是继续加大基金监管宣传力度，积极引导群众举报，引导社会监督，充分发挥社会监督作用；四是保持高压态势，持续打击欺诈骗保行为。加强工作部署调度，统筹行政、经办和第三方力量，实现日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”，依法依规查处欺诈骗保行为。

（三）推进药品、耗材集中采购，落实医药价格改革政策。一是继续落实集团采购工作。指导和监督公立医疗机构通过采购平台采购药品和医用耗材，鼓励更多民营医疗机构和零售药店参与采购平台采购。发挥集团采购规模效应，坚持招采合一、量价持钩，推动集团采购常态化。二是按上级部门部署落实新增药品和医用耗材集中采购工作。三是有序开展集中带量采购。继续跟进医用耗材集中采购工作，监督参加集中采购的医疗机构做好采购计划，按时完成采购任务和及时支付款项，协调供应和配送等工作。继续做好医疗服务价格工作。按上级部门部署落实医疗服务价格相关工作，指导和监督公立医疗机构执行医疗服务项目和价格。

（四）抓好2022年城乡基本医疗保险参保宣传及缴费工作。做好与镇（街）、社保中心、税务部门之间的工作联动，积极开展医保征缴宣传，做好政策解释，促进城乡居民参保缴费，应保尽保，切实保障人民群众的身体健康和切身利益。

（五）推进DIP支付方式改革。成立我老秘网区推进DIP支付方式改革工作领导小组。协助市医保局开展数据采集等工作。开展经办业务培训，让定点医疗机构从业人员充分理解和掌握DIP支付方式改革的各项工作要求。督促定点医疗机构加强病案管理，规范使用*项医保信息业务编码，按照DIP业务数据接口标准做好HIS系统升级改造工作，按照医疗保障基金结算清单及填写规范填报住院服务的诊疗信息、费用信息。

（六）落实医保帮扶机制，做好困难群众医疗救助。持续发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合保障功能，全面落实财政补助政策，优化资助困难群众参保政策，确保应保尽保。加强医疗救助对象信息管理，积极协调乡村振兴局、民政局等部门，及时将符合条件的人群纳入救助范围，确保特殊群体保障到位。

（七）落实医保定点医疗机构和零售药店的医保管理工作。 加强两定机构管理，加快全区定点医疗机构、药店、医保医师等医保数据的动态管理，指导和监督两定机构落实医保政策，对定点医疗机构和定点零售药店开展年度考核和信用等级评定工作。

（八）加强医保信息化建设，推动智慧医保发展。一是持续做好医保电子凭证宣传推广普及工作，提高我老秘网区医保电子凭证激活量，拓展医保电子凭证应用范围。二是持续开展国家医保编码系统维护工作，组织定点医疗机构和定点零售药店做好机构信息代码、医保结算目录、医保结算相关人员等*项信息编码标准维护工作。三是持续做好国家医疗保障信息平台上线后的运行工作，积极解决参保群众反映的热点、难点问题。

四、需省、市协调解决事项

无