市新型农村合作医疗实施办法

第一章：总则

第一条  为逐步建立适应社会主义市场经济体制、适应我市经济发展状况的新型农村合作医疗制度，提高农村人口素质，解决农民因患大病而出现的因病致贫、返贫问题，逐步完善农民健康保障体系，根据《中央中共、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）及上级有关政策精神，结合本市实际，制订本实施办法。
第二条  本办法所称的新型农村合作医疗制度（以下简称合作医疗）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
    第三条  合作医疗以市为单位进行筹资，按照“政府扶持、农民自愿、大病统筹、以收定支、保障适度、规范管理、民主监督、三级联动、惠利农民”的原则，全市实行“统一政策、分级管理、总量平衡、合理调剂”的办法。
    第四条  凡属本市常住农业户口的农民，以户为单位（以公安户口为依据）均可参加合作医疗。
    第五条  参加合作医疗的农民，享有规定要求的服务和医药费补助以及对合作医疗进行监督的权利，有按时足额缴纳参加合作医疗个人应缴基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
    第六条  根据年度合作医疗基金的筹集与使用情况，市合管会可适时对合作医疗基金“起付线”、“补助比例”、“封顶线”、“年度住院医药费用最高补助总额”等作相应调整。

第二章：组织管理

第七条  机构设置
市级：成立XX市新型农村合作医疗管理委员会（以下简称市合管会），由市长任主任，分管卫生工作的市领导任副主任，成员由市委办、宣传部、政府办、财政、卫生、计划、农办、民政、劳动、计生、公安、药监、教育、广电、物价、农村信用联社等部门负责人、乡镇长、参加合作医疗的农民代表组成。并成立XX市新型农村合作医疗监督委员会，市人大副主任任主任，市政协副主席、市纪委、监察局、审计局主要领导任副主任，成员由市纪委、市人大教科文卫委、市政协文史委、监察局、审计局等部门相关人员及参加合作医疗农民代表组成。
市合管会下设XX市新型农村合作医疗管理中心（以下简称市合医中心），为全市合作医疗经办机构，主任由市XX局局长兼任，副主任由市劳动和社会保障局局长兼任，下设办公室。该机构随着试点工作的需要，可以定为副科级全额拨款事业单位，人员经费、办公经费由财政预算解决。
乡镇级：各乡镇成立新型农村合作医疗管理领导小组，由乡镇主要领导任组长，相关单位领导为成员。下设乡镇新型农村合作医疗管理领导小组办公室（以下简称乡镇合医办），由乡镇分管领导兼任办公室主任，卫生院（医院）院长任副主任；成立各乡镇合作医疗监督小组。
各乡镇设一个合作医疗报帐中心，办公地点挂靠在乡镇卫生院（医院），中心主任由卫生院（医院）院长兼任，会计由乡镇财政所财务人员兼任，出纳由乡镇财政所财务人员或乡镇卫生院财务人员兼任，卫生院（医院）指定1-2名卫生技术人员兼任报销审核员。
村级：各村成立村新型农村合作医疗管理小组（以下简称村合医组），由村主要负责人任组长，村两委成员、乡村医生及参加合作医疗农民代表为成员。
第八条  市合管会职责：
（1）负责制定规定，组织、协调、领导全市合作医疗的实施（各责任部门工作职责另行文规定）；
（2）负责抓好全市合作医疗宣传发动工作；
（3）负责设置合作医疗的经办机构；
（4）负责筹集省、市各级政府的补助资金；
（5）接受社会各界的捐赠；
（6）编制合作医疗发展规划；
第九条  市合医中心职责：
（1）拟订合作医疗制度、管理办法等，经批准后组织实施；
（2）指导、检查和督促乡镇合医办的工作；
（3）负责合作医疗基金的使用管理；
（4）编制年度合作医疗基金的预决算；
（5）负责市、乡镇医疗机构定点资格的审查和确认；
（6）负责管理参加农户资料；
（7）定期公布全市合作医疗基金收支及医药费报销情况，并向各乡镇合医办反馈；
（8）接受农民有关合作医疗的查询和投诉；
（9）提出改进和完善合作医疗的建议和意见；
（10）对定点医疗机构的医疗服务质量、医药费用等情况进行监督、检查；
（11）负责向市新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会报告工作；
（12）完成市委、市政府和市合管会交办的其它工作。
第十条  市合医中心下设资金管理组：负责合作医疗基金管理、支付；业务管理组：负责合作医疗日常业务、制度制定与执行、报销手续办理等；医疗技术组：负责定点医疗机构的资格审查、确认，医疗服务质量的监督、检查及诊疗项目、用药范围、转诊标准等制度制定和审核等。
第十一条  乡镇合作医疗领导小组、合医办、报帐中心职责：
一、乡镇合作医疗领导小组及合医办职责：
（1）宣传贯彻合作医疗政策和实施办法；
（2）负责动员组织本乡镇农民参加合作医疗；
（3）负责本乡镇参加合作医疗农民个人缴费的收缴工作；
（4）帮助农民办理参加合作医疗的具体手续；
（5）定期公布本乡镇合作医疗基金收支及医药费报销的详细情况；
（6）负责对本乡镇合作医疗定点医疗机构的服务质量等情况进行监督、检查；
（7）接受农民有关合作医疗情况的咨询，收集各方意见并及时向市合医中心报告；
（8）负责向市合管会、市合医中心报告工作。
二、乡镇合作医疗报帐中心职责：
（1）负责做好对5000元及以下住院医药费用补助的资金审批，并办理参加农民补助资金的发放。
（2）负责做好对5000元及以上住院医药费用补助的初审，并报送市合医中心审批，通知参加农民领取市合医中心审批后的补助资金。
（3）承担超规定范围报支的住院医药费用；
（4）定期公布本乡镇各村合作医疗费用报销情况；
（5）定期向市合医中心报送报销汇总表及其他相关资料。
第十二条  村合医组职责：
（1）宣传合作医疗政策；
（2）负责动员组织农民参加合作医疗；
（3）负责本村参加合作医疗农民个人基金收集上缴；
（4）接受群众有关合作医疗制度的查询；
（5）建立和管理参加农户资料；
（6）定期向乡镇合医办提出改进和完善合作医疗的意见、建议以及报告工作；
（7）定期向村民公布合作医疗基金的筹集情况及农民医疗费用补助审批情况等。

第三章：实施范围和对象

第十三条  凡属本市常住农业户口的农民，以自愿为原则，以户为单位按户实际人数参加，实行一村一册，一户一证，凭证就诊。 
      第十四条  参加合作医疗农民在全市范围内的乡镇、市级
定点医疗机构及按规定要求在市级以上或市外医疗机构住院治
疗，可享受符合规定的住院医药费用补助。合作医疗用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围是参照2001年XX市城镇职工基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围及基本医疗保险医疗服务设施范围的标准制订。(具体范围另行公布)
    第十五条  工伤、交通事故、计划生育、酗酒、斗殴、吸
毒、自杀、自伤或他人伤害、婚丧喜庆造成食物中毒、违法犯
罪等发生的医药费用不予支付。
    第十六条  参加合作医疗农民在境外期间所发生的医药费
用，合作医疗基金不予支付。
    第十七条  参加合作医疗农民违反合作医疗诊疗项目规定、用药范围规定及医疗服务设施范围规定和支付标准的，合
作医疗基金不予支付。
    第十八条  发生严重自然灾害或疾病暴发流行等意外风险时所发生的医药费用，不属于合作医疗补助范围。

第四章：基金筹集
第十九条  新型农村合作医疗制度实行个人缴费，集体扶
持，政府资助相结合的筹资机制。
    第二十条  农民个人投入：参加合作医疗的农民以户为单位，按户实际人数，每人每年度一次性缴纳10元。2006年度收缴时间为   月  日～   月  日。逾期不予受理。(今后每年度的收缴时间原则上定在  月  日～   月   日)。村合医组将收缴的参加基金在3日内缴到本乡镇农村信用合作社，把信用合作社出具加盖现金收讫章的现金收入凭证交给乡镇合医办。各乡镇合医办每10日一次（最后—次汇总日期为   月   日)将参加合作医疗农民花名册、个人缴费发票、现金收入凭证等汇总上报市合医中心。市合医中心应会同乡镇合医办对参加合作医疗的农户进行核实，登记造册，以户为单位发给全市统一印制的《新型农村合作医疗证》或在《新型农村合作医疗证》上给予备案，并将参加合作医疗的农民名单和缴纳经费的数额情况，交村民委员会张榜公布。
    第二十一条  省、市各级政府对参加合作医疗农民的补助部分全部纳入合作医疗基金，补助总额30元。其中：
（1）省财政每人每年12元；
（2）市财政每人每年8元。
（3）参保人员每人每年10元。
   第二十二条  积极争取社会各界的捐赠、支持。

第五章：资金的分配、管理和使用

    第二十三条  参加农民住院医药费用补助起止时间：2006年度自  月  日至2007年   月  日止。今后每年度参加农民的住院医药费用补助时间原则上定在当年的   月   日至次年的   月   日止。
    第二十四条  合作医疗基金纳入单独财政合作医疗专户管
理，实行“收支两条线”，专款专用，自求平衡，不得挤占、挪用、借用。
    第二十五条  根据《福建省新型农村合作医疗基金财务制
度》等有关规定，制订《XX市新型农村合作医疗基金财务制
度》，加强基金管理。
    第二十六条  新型农村合作医疗基金分配：(1)风险基金：
年度筹集基金总额中人均5元，用于弥补合作医疗出险基金缺
额。(2)住院医疗基金：年度筹集基金总额扣除风险基金部份，
用于农民在乡镇、市级定点医疗机构及市级以上或市外医疗机
构的住院医药费用补助。 
    第二十七条  合作医疗费用补助设立起付线和封顶线， 具体补助标准采取“分段计算，累加支付”的办法。
    参加合作医疗的农民每人每次住院的医药费用，在起付线
以下和封顶线以上的均由个人负担。
    参加合作医疗农民符合合作医疗基金支付范围的住院医药
费用每次达到起付线以上及封顶线以下部分，从合作医疗基金
中按规定比例补助住院医药费用，其余个人负担。参加当年度
住院医药费用补助总额最高可达2万元。(15日内因同一疾病重复住院的，只按一人次计算住院)
1、在各级医疗机构住院的起付线、封顶线标准如下：
机构级别
类别 乡镇定点
医疗机构 市级定点
医疗机构 市级以上或
市外医疗机构
起付线 300元 500元 1000元
封顶线 20000元 20000元 20000元
2、具体补助标准如下：
（1）乡镇定点医疗机构：
可补助医疗费用分段（元） 补助比例（%） 可报金额范围（元）
301-2000 55 0-935
2001-10000 50 0-4000
10001-20000 45 0-4500
20001以上 0 0
合计 - 0-9435
（2）市级定点医疗机构
可补助医疗费用分段（元） 补助比例（%） 可报金额范围（元）
501-2000 50 0-750
2001-10000 45 0-3600
10001-20000 40 0-4000
20001以上 0 0
合计 - 0-8350
（3）市级以上及市外医疗机构：
可补助医疗费用分段（元） 补助比例（%） 可报金额范围（元）
1001-2000 22 0-220
2001-10000 20 0-1600
10001-20000 15 0-1500
20001以上 0 0
合计 - 0-3320

按规定生育并住院正常分娩实行定额补助，  一次补助100元。
    第二十八条  在市外打工、暂住、探亲时因病住院的医药
费用，一律参照市级以上医疗机构住院的补助规定给予补助。
第二十九条  农民在应缴期限内未按规定缴纳个人合作医
疗基金，暂停其相应年度享受合作医疗基金支付的医药费用补
助待遇。

第六章：就医管理

第三十条  参加合作医疗农民凭市合医中心发给的合作医疗证、本人身份证或户口簿在全市范围内的定点医疗机构住院
治疗。到市级以上或市外医疗机构住院治疗的必须办理转院手
续。(转院、转外就医管理规定另行制定。)
第三十一条  在定点医疗机构住院治疗的，报账者凭疾病
证明书、出院小结、住院发票、医嘱复印件、费用汇总清单或
处方复印件(以上材料均须定点医疗机构盖章)、合作医疗证、本人身份证或户口簿等手续办理。  
在市级以上或市外医疗机构住院治疗的，报账者凭市内定
点医疗机构转院证明、疾病证明书、出院小结、住院发票、费
用汇总清单或处方复印件(以上材料均须就诊医疗机构盖章)、合作医疗证、本人身份证或户口簿等手续办理。
第三十二条  参加合作医疗农民出院时，住院费用由其本
人先行支付现金，出院结帐后，属于合作医疗基金支付范围的费用，由其到乡镇报账中心办理报账手续(各乡镇报账中心每
旬确定一个工作日为报账日，报市合医中心备案)。住院费用
5000元及以下者，由所在乡镇报账中心审核报销，补助资金
由报账中心开现金支票给参加农民到当地农村信用合作社专门
窗口领取；住院费用5000元以上者，由所在乡镇报账中心初
审后，及时报送市合医中心审批，市合医中心应于乡镇报账中心报送完整材料后3日内完成审批(各乡镇报送时间另行规定)，审批后即通过一定手续通知乡镇报账中心给予参加农民办理补助资金。
    第三十三条  参加合作医疗农民在外地期间患急性病住院
治疗时，应在就近的非营利性医疗机构就医，并即电话或传真
报告其所属乡镇合作医疗报账中心，所发生的住院费用持住院
医嘱复印件、疾病证明书、检查、检验单复印件等有效凭证(均须医疗机构盖章)到本乡镇合作医疗报账中心审核办理报销手续。
第三十四条  提高卫生服务质量，控制医药费用的不合理
增长，凡使用自费、乙类药品，必须告知患者，并开具合作医疗专用自费处方笺。

第七章：医疗服务管理

第三十五条  定点医疗机构在接诊参加合作医疗患者住院时，除急诊抢救外，必须坚持先验证(成人身份证、儿童户口簿、合作医疗证)登记，后处置的原则。
第三十六条  参加合作医疗农民住院治疗时， 由接诊定点医疗机构填写《合作医疗住院登记表》，并于住院24小时内传送到市合医中心及其所在乡镇报账中心。
第三十七条  定点医疗机构应设报账服务专门窗口，及时
协助、引导参加农民出院后办理报账手续。
第三十八条  实行合作医疗定点医疗机构的资格认定和考
核年检制度。    
第三十九条  凡经市级以上卫生行政部门批准开业的医疗
机构，均可向市合医中心申请合作医疗定点医疗机构的资格，由市合医中心会同市卫生局审定。
第四十条  市合医中心应与定点医疗机构签订协议， 明确
双方的责任、权利和义务，并向社会公布。
第四十一条  定点医疗机构应建立健全各项管理制度，严
格执行合作医疗制度有关规定，做到因病施治、合理检查、合
理用药，并定期公布医疗服务项目价格和药品价格，接受参加
合作医疗农民和市、乡镇、村三级合作医疗监督组织及有关经办机构的监督。

第八章：监督管理

第四十二条  市、乡镇、村三级分别成立由相关部门、单位参加合作医疗的农民代表共同组成的合作医疗监督委员会或
监督小组，定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。
合作医疗经办机构要定期向监督委员会或监督小组汇报工作，
主动接受监督。合作医疗监督办法另行制定。
    第四十三条  市、乡镇、村合作医疗经办机构每季度向同级合作医疗管理委员会或领导小组汇报合作医疗基金的收支、使用情况，并在公开栏向社会公布，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督权利。
第四十四条  实行合作医疗基金年度审计制度。

第九章：考核与奖惩

第四十五条  市合管会组织对全市合作医疗工作进行检查考核(考核方案另行制定)。对成绩突出的单位和个人，由市政府予以表彰。
第四十六条  合作医疗经办机构、经办人员因工作严重失职或滥用职权造成合作医疗基金流失的，应追究有关人员的责任；造成损失的应予追偿；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十七条  对侵占、挪用合作医疗基金的，由其上级机关责令归还，造成损失的应予追偿；对直接责任人员由其所在单位或有关主管机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十八条  合作医疗定点医疗机构及其人员有下列行为之一者，视其情节轻重，依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规予以相应处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
(1)不配合合作医疗管理部门工作，对合作医疗工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响工作正常进行的；
（2)不严格执行合作医疗诊疗目录、药品目录和服务设施标准，开人情方、大处方、假处方，分解收费，乱收费，不严格
执行国家物价政策的；
(3)不严格执行首诊负责制和诊疗规范，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，随意检查或故意截留病人，不及时转诊延误病情的；
    (4)不严格执行合作医疗有关政策规定，虚开发票或不核实
患者是否属于合作医疗对象，造成冒名顶替就医，将未参加合
作医疗人员的医疗费用列入合作医疗基金支付，致使合作医疗
基金损失的；
（5)住院病历不按规定详细记录病情、治疗经过和药品使用情况，住院医药费用与病历记载不符，出具假证明、假单据的；
(6)利用职权搭车开药、回扣药品，串换诊疗项目和药品，
将不符合规定的诊疗项目和药品列入报销范围的；
(7)编造住院病历，与他人串通套取合作医疗基金的；
(8)其它违反合作医疗管理规定的行为。
第四十九条  参加合作医疗的农民有下列行为之一者，除向其追回已补助的医药费用外，造成损失的按有关法律、法规追究其责任；构成犯罪的，移交司法机关处理。
(1)将本人《新型农村合作医疗证》借给他人使用的；
    (2)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开
方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
(3)开虚假医药费收据、处方冒领合作医疗补助资金的；
(4)因本人原因，不遵守合作医疗有关规定，造成医药费用
不能补助而无理取闹的；
(5)其它违反合作医疗管理规定的行为。

第十章：附则

第五十条  本办法由市新型农村合作医疗管理中心负责解释。
    第五十一条  本办法自下发之日起施行。