建立和完善分级诊疗制度

　　专家治重病，普医治小病。分级诊疗是一条便民利民之路，不执行分级诊疗则会造成看病难、看病贵。可是目前有相当比例的普通病人没有到基层医疗卫生机构首诊，而选择到大医院，这种现象值得我们重视和反思。

　　据统计，2013年安徽省有近半数门、急诊患者直接到大医院就诊，基层医疗机构向大医院转诊病人多，大医院向基层医疗机构转诊患者少而且难。笔者认为，造成这种情况的主要原因是，各级医疗机构功能定位不清，规划布局不合理；基层医疗机构服务能力不足，群众信任度不高；城市大医院不愿意让患者向基层医疗机构转诊、分流；医患长期形成的诊疗习惯难以改变；医保和价格杠杆作用发挥不明显。为此，必须进一步建立和完善分级诊疗制度。

　　落实医疗机构功能定位。突出规划引领，强化医疗机构设置管理，优化资源配置，明确各级医疗机构功能定位，为建立分级诊疗制度奠定基础。制定不同级别、不同类别医疗机构服务能力标准，通过各种激励约束措施，引导各级各类医疗机构落实其功能定位。三级医院主要从事急危重症和疑难病症的诊疗，结合临床实践开展医学教育和临床科研工作，向下级医院转诊术后康复、慢性病和恢复期患者；县级及二级医院主要负责辖区内基本医疗服务及急危重症病人的抢救，接收上级医院转诊患者，承担对基层医疗卫生机构的业务技术指导、人员进修培训以及向下转诊等。基层医疗卫生机构提供一般常见病、多发病的诊疗，诊断明确、病情稳定的慢性病延续服务（康复、护理服务）及基本公共卫生服务，向二级以上医院转诊疑难重症病人。同时，合理控制公立医院单体规模，严格控制不符合功能定位的规模扩张，严格控制大医院病床使用率，逐步取消大医院加床，为基层医疗卫生机构和社会资本举办医疗机构发挥作用留出空间。

　　落实基层首诊制度。依据各级医疗机构功能定位，研究制定疾病就诊分类指南，明确各级医疗机构的就诊范围及诊疗目录，进一步规范各级医疗机构诊疗行为。通过行政管理、价格调整、绩效考核、医保支付等手段，有效引导患者合理选择就诊的医疗机构。对在基层首诊患者，按照一定比例报销门诊费用。二级以上医院预留充足号源，对经基层医疗卫生机构转诊的患者实行优先接诊，并逐步增加基层转诊号源比例。逐步实现除急诊外，大医院原则上不再接诊未经基层医疗卫生机构转诊的初诊患者。对于需要特殊陪护才能就医的人群，按照“就近就便”的原则，自主选择定点医疗机构诊治。

　　建立双向转诊机制。制定分级诊疗网络图，明确分级诊疗服务规范要求，包括转诊标准、转诊流程、管理部门设置等内容，实现各级各类医疗卫生机构之间的有序转诊。对转入上一级医疗卫生机构、经诊断明确、治疗病情稳定的患者，应转回下一级医疗卫生机构治疗和康复。二级、三级医院在接收参保患者住院时，除了特殊、危、急、重症患者外，都应要求其先出具《双向转诊书》，没有《双向转诊书》的定点医疗机构，医保与农合经办机构不予支付其结算报销的医疗费用。简化转诊手续，取消定点医疗机构负责人签字审批程序和医保管理部门审批程序。根据患者转诊标准，由首诊的医生对患者进行评估，对符合转诊标准的患者，开具转诊单，进行上转或下转，转诊患者可以通过“绿色通道”优先就诊。建立区域统一的双向转诊平台，逐步实行网上预约转诊。加快推进医疗机构信息网络和医保经办机构信息网络互联互通。

　　构建急慢分治格局。在二级以上医院、基层医疗卫生机构和慢性病长期照护机构（包括老年病医院、护理院、康复机构、临终关怀机构等）之间建立起科学合理的分工协作机制。医院集中力量救治处于疾病急性期的患者，建立重大疾病快速转诊通道；通过调整医保支付政策等措施，引导疾病稳定期、恢复期的患者从大医院及时转出，下沉到基层医疗卫生机构；对于需要医学康复的患者，由康复医疗机构和具备条件的中医医疗机构、基层医疗卫生机构提供专业化的康复治疗；对于需要长期看护的患者，由护理机构提供专业化的护理服务。

　　建立完善上下联动模式。强化三级医院和县级医院的龙头带动作用，按照尊重历史、就近就便、双方自愿原则，通过建立医疗联合体、委托经营管理、对口支援、县乡村一体化等模式，分片与下级医疗卫生机构签约建立合作关系，努力实现不同级别和类别的医疗卫生机构医疗合作全覆盖。在医联体内部率先实现基层首诊和双向转诊，建立双向转诊协议制度，形成相对稳定、紧密衔接的双向转诊渠道，建立完善基层医疗卫生机构和医院的利益共享机制，增强医疗机构转诊病人主动性。同时，不断提升基层医疗卫生机构承接能力。

　　切实发挥医保和价格的杠杆作用。推进医保支付方式改革，完善医保付费总额控制，积极推行按病种付费、按人头付费等支付方式。完善不同级别医疗机构医保差异化支付政策，鼓励和引导三级医院收治急危重症和疑难复杂疾病患者，促进患者有序流动。进一步探索按不同级别医疗机构功能定位确定医疗服务项目收费标准，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。根据价格总体水平调控情况，提高诊疗、手术、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格，药品、医用耗材、医用设备按成本制定价格，合理确定检查检验、大型设备检查治疗价格，建立医疗服务价格动态调整机制。□应国平