我国医疗卫生事业的发展的现状和前景

我国医疗卫生事业的发展的现状和前景
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卫生部政策法规司处长 雷海潮

今天谈谈我国社会医疗卫生改革的进展情况，包括对出现的一些问题的看法，以及对将来一些改革走向的分析与判断，话题围绕当前医疗卫生事业发展的形势所展开。政府以前更多地讨论的是如何落实以经济建设为中心，如何坚持两个基本点，但是最近，尤其是本届政府，加大了对医疗卫生事业的关注力度。SARS在中国的爆发，以及在一定地区的流行，确实深刻地影响了我们社会经济的发展，影响了我们的执政理念。把这件事情扩展一下，SARS发生以后我们反思为什么经济与社会发展中会存在不平衡的情况，我们在整个执政理念中应如何认识过去20多年的政策。2003年末至2004年初，科学发展观的提出和讨论，实际上和公共领域中发生的SARS疫情是有密切联系的。国务院发展研究中心发布了《中国发展评论》，有一个专刊讨论对中国医疗改革20多年的回顾，流传到社会上，大家都记得一个响亮的结论：中国医疗改革基本是不成功的。但被媒体炒作以后，就成为“中国医疗改革是失败的”。实际上“基本不成功”和“失败”不是一回事：基本不成功表示还有成功的地方，只是总体上可能没有达到预期的目标；而失败是带有很强的批判性色彩的。无论如何，可以看出对于当前医疗卫生改革问题社会上是普遍关注的。这里也提出了一个国家和一个执政党应向什么方向努力的问题。改革开放20多年以来搞了社会主义建设，但最后出现的结果是，虽然GDP在快速增长，但大家对公共服务普遍不满意，显然社会是在畸形地发展，用政治化的语言讲就是没有让改革开放的成果公平地惠及老百姓。医疗卫生服务实际上是公共服务中最突出的一部分，当今社会上对医疗卫生服务问题普遍关注。

今天讨论的内容框架包括五个部分：一是从投入产出看中国居民的健康改善，二是医疗服务的供给分析，三是医疗服务的需要、需求，四是医疗服务改革问题探讨。

一、中国的卫生投入和健康水平

首先看我们国家和社会用在卫生、健康方面的花费变化情况。我们中国常用的一个词“卫生”，在外国和“健康”是同一个词——“health”。健康好理解，就是提高一个人的生存质量，不得病，心理、生理、社会适应都处于一个良好的状态。这是世界卫生组织下的定义。但是卫生到底是什么呢？卫生就是保卫生命。但是通常来讲，我们做长了卫生工作都不知道卫生是什么。卫生的工作领域存在和发展的目的是什么？还是在于保卫生命。中文的“卫生”在以往多年的卫生事业发展中，没有几个人能够正确理解。因此就出现了一个情况，行业利益凌驾于社会利益之上，往往更多强调的是卫生本行业的自身发展，却忘了一点，即我们发展卫生事业的目的是什么。发展卫生事业不是为了自己，也不是为了养活600万卫生行业的职工，而是为了保卫生命。为了这个理念我们苦苦奋斗了20年。改革开放以来，我们出台的许多重大的卫生政策都是强调行业自身发展的。不光卫生领域是这样，包括教育、体育、文化许多公共事业都把本行业的利益置于社会利益之上。之所以出现社会经济发展不平衡，老百姓不能够充分感受到社会经济发展的成果，很重要的一点就是没有摆正行业利益与社会利益的关系。

卫生总费用在国外有个专用的名词叫做“卫生帐户”，用来反映我们在维护百姓健康方面花费了多少资源。从1978年到2003年连续26年间卫生总费用的变化趋势看，九十年代中期以来中国卫生总费用的增长速度是非常快的，但是从1978年至九十年代中期卫生费用增长速度相当和缓。在1978年改革开放之初，一年用在健康方面的花费是100亿人民币左右，政府的投入，加上个人的投入，再加上工矿企业及全社会的投入，一共才100亿。到2003年全社会用在健康方面的投入已经达到6600亿。用中国卫生总费用占国内生产总值的比例来衡量用于健康方面的投入和国内生产总值的变化，1978年，中国卫生总费用占GDP的比例是3％左右，到1995年也只有百分之三点几，到2003年上升到5.62%，最近8年的增长速度是最快的，而且从1995年以后卫生总费用的增幅远远压过GDP的增幅。从亚洲金融风暴以来我们的物价水平是相当低的，曾连续18个月物价都是负增长，卫生总费用还是以这样的快速度增长，就会带来一些深层次的问题。

再看产出的情况，我们花费了那么多的资源，到底健康方面的情况怎么样？在国际上要衡量一个国家和地区的国民素质是否健康，一般是用三个指标：一是期望寿命，就是社会上的老百姓能够活多大年龄，实际上也从另一方面反映了死亡率，死亡率如果比较高，期望寿命就会相应较低，非洲一些艾滋病流行的国家期望寿命只有二十几岁；二是婴儿死亡率，它是衡量新生儿和五岁以下儿童的保健水平的一个指标；三是孕产妇死亡率。

先看居民期望寿命的变化。我们国家的统计体系在建国前是比较零散的，目前来说，建国前我们国家全民族的期望寿命大概是35岁，这个数字还是存在争议的。1981年全国期望寿命是67.9岁，从上世纪五十年代到八十年代初期，居民期望寿命的改善状况是非常良好的，在短短的30多年的时间里就增长了30多岁，这在国际上是前所未有的，为此中国的卫生事业曾在八十年代初被世界卫生组织推荐为发展中国家较好地解决老百姓看病就医和公共卫生问题的典范。到1990年期望寿命增长到68岁，这10年的时间过去，只长了一岁。从68岁到71.4岁又用了10年的时间。我们发现，在建国初期尽管没有那么多的资源放入到卫生系统中，但是社会健康水平的改善是非常良好的。最近这么多年以来在健康方面的花费越来越多了，我们的经济越来越发展了，但老百姓的健康水平并没有得到显著改善。

再看婴儿死亡率。解放前大概是千分之二百左右，是相当高的比例。2000年婴儿死亡率28.4/1000，大大降低了。从五十年代到八十年代，我们的婴儿死亡率是在大幅度下降。八十年代以来，婴儿死亡率下降速度呈放缓趋势。再联系前面的投入情况，也值得我们思考这样一个问题：为什么在经济发展的情况下，健康情况的改善速度却有所放缓？

最后看孕产妇死亡率。1990年是十万分之八十九，1995年是十万分之六十二，2003年是十万分之四十三。

对健康水平的总体评价是：总体上达到发展中国家的较高水平，投入产出效果较好；这主要得益于环境卫生改善、营养和重视疾病预防工作以及适宜卫生技术的采用；但近年来健康改善速度有所下降。

综合三大卫生指标以及卫生投入情况来看，中国的健康水平是不错的。如果用购买力评价中国卫生总费用，大概现在每个人每年花在健康方面的钱是88美元，而美国人一年相当于5000美元左右，我们大概只有他们的1/70。

为什么我们能获得这样好的一个结果呢？特别是在计划经济年代，那么低的健康投入却获得一个良好的健康产出？这主要得益于环境卫生改善、营养和重视疾病预防工作以及适宜卫生技术的采用。增加了医院、医生、护士、疾病控制中心、妇幼保健机构，这是一方面；真正能够有助于国民竞争力提高的、健康水平改善的还是卫生事业以外的因素。发展卫生事业有助于改善老百姓的健康，但是它的作用远远没有那么大。要想改善人民健康，主要得益于环境卫生，其次是营养。营养往往被关注得很少，看一下非洲的情况，一般非洲的儿童营养不良，在这样一个国度是不可能积累下国家发展的资本的。我国能够取得比较好的健康产出，一是因为我们在计划经济年代高度重视疾病预防控制工作。特别是儿童免疫、疫苗接种方面做得都很好，从事卫生工作的老工作者都说现在的一些工作不如五十、六十、七十年代。二是因为我们采用适宜的卫生技术。五十到七十年代，特别在农村基层，应用的技术中没有现在常见的CT、核磁共振等高新技术，但实际上从卫生经济学的角度来讲，却是非常注意适宜卫生体制的采用；现在我们用了这么多的高新技术，在健康改善方面的作用却是有限的。我们在一个地区增加医生、医院、床位，对健康方面所起的作用也就是20％—30%左右。健康情况的发展主要得益于社会稳定、营养状况和环境卫生。

二、中国医疗卫生服务供给形势

先看医疗卫生服务供给体系情况。中国医疗卫生机构的设置基本上是接近政府行政区划和政府机构的设计来设置的。中国在行政管理上划分为五级政府：中央、省、地市、县区、乡镇（街道），每级政府都设有卫生机构（医院、疾控中心、监督所等），此外还有企业举办的及私立医疗机构、中外合资合作医院以及军队医院。从机构所有制的情况看，有企业举办的，也有私人举办的，从八十年代中期我们也允许外资进入医疗机构提供服务，控股举办医院，控股比例可高达70%，而在加入WTO前外资进入的比例只能到30%，不能够控股，2001年调整了政策，允许外资达到70%，但不准独资。中国在医疗服务领域中的开放程度加入WTO后是发展中国家中最开放的，许多国家都把医疗卫生等涉及百姓生命健康的领域设为保密性的领域，是不开放的，包括加拿大、英国、欧盟、美国的许多领域都是不开放的。我们在军队中也有一些医疗机构，都类似一个小社会。

从机构的设置数量来看，1950年全国卫生医疗机构非常少，到1989年全国卫生医疗机构已经达到十七八万所，这几年我们在推行卫生资源的重组和调整，推行区域卫生规划工作，同时农村撤乡并镇工作也在深入推行。最近几年的卫生机构数量有所减少，但是现在依然接近30万所左右，包括各种规模的医疗卫生机构，如医院、防疫站、卫生监督机构、妇幼保健机构等。全国的疾病控制中心现在一共是3500多所，在每一个县都有一所，每一个市辖区也都有自己的机构，国家的疾病控制中心在北京的玄武区。

现有的主要涉及卫生发展的政策有那些呢？1985年卫生部向国务院提交了一个报告，国务院做了一个批示，从那个时候起正式进行改革。最近几年以来，也有许多国家层面的政策出台，部、委的文件就更多。如果沿着比较重大的政策方向去梳理，大概有以下几个方面：

1996年国家召开第一次卫生工作大会。

1997年1月中共中央、国务院颁布了关于卫生改革与发展的决定。这是一个很重要的纲领性问题，其中提出的许多方向和原则都是很不错的，可是在贯彻执行过程中出现了偏差。比如，从卫生事业的定性上，决定明确指出它是政府实行福利政策的公益事业，不是以取得利润最大化作为发展和存在的目的和条件的。在这个决定里面，主要是从大的方面解决卫生发展的定位问题，包括如何筹资等财政政策，甚至涉及到计划生育、药品的生产与流通、医疗保险等。

1998年进行全国的机构改革。改革以后，格局与资源就不一样了。比如说，在以前，高校老师都是国家干部，国家干部是通过公费医疗进行保障的。公费医疗在1998年以前受国家卫生部宏观管理；改革以后，公费和劳保医疗管理都统一调整到了劳动和社会保障部。行政管理的框架方面也发生变化，1998年的时候，国务院认识到，在推进国有企业改革过程中，由于职工的保障不到位，很难建立所谓的现代企业制度，很难关停并转效益不好的国有企业，所以提出建立城镇职工基本医疗保险，试图把公费医疗和劳保医疗并轨。1998年国务院发布关于城市职工基本医疗保险的44号文件。文件出台以后发现，执行和落实起来也很困难。现在总的来说，医疗服务的提供是卫生部在组织和进行监管。医疗服务的筹资格局现在也不一样了，保险和财政分别负责一部分。

2000国务院体改办牵头出台了关于城镇医改的指导意见及配套文件。这也是最近几年非常有影响的文件，目的是同时推进医药、医疗保险、医疗服务三项改革。

在农村方面，2002年召开了一次全国农村卫生工作会议，出台了中国中央国务院关于农村卫生工作的决定。

以上过程中产生了两个比较重要的决定：一是1997年关于卫生改革与发展的决定，二是2002年关于农村卫生工作的决定。2002年的决定中提出恢复和重新建立新型农村合作医疗制度。

中国医疗卫生服务曾被国际卫生组织称为发展中国家的典范。世界卫生组织在总结中国的成功经验时提出，中国虽然贫穷，但构建了一个覆盖城乡的三级医疗预防保险网。中国的合作医疗机构是发展中国家的创举，医疗制度维持了农村医疗机构的运行，而且很好地控制了医药费用的上涨，另外，还保证了农民对医疗服务的可获得性。成功经验在于，我们有一支工作在农村基层的从事预防保健和疾病控制工作为主的赤脚医生队伍。非常遗憾的是，改革开放之初，我们把合作医疗制度列为文革时期的产物，用竞争机制让每个合作医疗机构尽量多地去创收，破坏了三级医疗保险网。

2002年，国家在重点解决农村和农民看病以及卫生服务方面，提出要恢复、重建合作医疗。现在，中国农村新型合作医疗服务发展得非常显著。1983年至1984年，老的合作医疗制度解体后，卫生部一直在呼吁重建合作医疗机构，但将近20年的时间，没有任何进展。2003年SARS结束以后，新型合作医疗制度发展非常平稳，到2005年底，新型农村合作医疗已经覆盖到了671个县，1.77亿人口，总人数已经超过了城市职工基本医疗保险的人数。

2006年2月月底，国务院将召开全国社区卫生工作大会，将出台的关于社区卫生服务的指导意见。国务院把抓社区卫生服务发展当作解决看病难、看病贵问题的突破口。

三、居民医疗服务需要和需求情况

中国卫生改革涉及的方面比较多，我们应把主要精力放在医疗服务方面，重点解决老百姓普遍反映的看病难、看病贵问题。

SARS以后，中央花费很大精力来推动公共卫生体系的建设。我们在公共卫生领域大幅度增加投入，但在医疗方面始终没有解决好，而且问题越来越严重。即使卫生工作做得很好，或者将来做得更好，但如果占卫生资源的80％或85％都是医疗方面的资源，如果医疗方面的问题解决得不好，社会依然不会满意。

先了解一下医疗资源的变化情况。全国上规模的医院，如县级以上的医疗机构，在建国初期只有不到3000所，到1980年全国已达到10000所，2004年达到18000所左右。这不包括农村的乡镇卫生院或城市内的诊所、门诊部、医务室等。从床位数来衡量，到2004年全国有床位230万张左右，如果把乡镇卫生院床位和城市基层卫生床位加起来，全国有330万。可以看出，医疗资源增长也是非常快的。再看最重要的医生人力资源。现在全国医生数是180万，1980年的时候我们只有100万人左右；护士数从1980年的40万人，增长到2004年的130万。现在全国卫生系统的工作人员一共是600万左右，有82万工作在农村的乡村医生不在统计之内，正规的工作在企事业内的卫生人员大概是520万到530万左右。老师看了前面的资源的变化，你会有什么印象，是好的变化还是不好的变化。

用什么衡量卫生事业的发展？只要事业做大了，做强了就够了吗？从1950年到现在，国家统计局发布该年的社会经济发展情况，只要谈到教育，就提高校老师增加了，在校生增加了，只要谈到卫生，就提医生增加了，床位增加了，机构增加了。其实，这里面有一个本末问题。在公共服务的领域当中，是想用这些资源去提供公共服务，来满足老百姓的需求，而把行业做大、做强，不是我们最终追求的方向。许多卫生部门，把发展自己作为发展事业的最终目的。在那些信息不对称的服务领域，如果允许供方获利的话，它就会利用自己的信息优势来为自己谋利，损害被服务对象的利益。比如医院可以让患者多做一些不必要的检查，多服用一些不必要的药物，多在医院住上一个月等。

卫生领域贯彻科学发展观就是希望资源能够被广大老百姓所利用。现在，因为经济困难，不能在医院救珍的人数增加，因病致贫、因病返贫的现象也很多见。1996年，核磁共振仪器全国只有356台，2001年增加到714台；CT在1996年全国是2500台，2001年是4760台。国家在这方面实行配额管理、规划管理，意识到这些高新设备进入临床使用以后，势必会带来服务成本和费用的增加；另外，小型医疗机构，没有那么多病人，买了这样的设备，它只能通过诱导需求来保证成本回收和设备使用效益。所以，不同的医疗机构配有什么样的设备都需要进行统一规划。这些所谓的生产要素的变化，对于推动医疗费用的上升都起到了关联作用。

对在老百姓所承受的费用的问题，看一下从1990年到2004年医院门诊中患者的医疗费用状况。1990年时，患者看一个门诊平均只要花10.9元钱；到2004年，增长到108.2元钱；2005年平均200元以上。门诊费用主要是两部分，一是药费，一是检查治疗费。药费所占的比例在下降，但检查治疗费的变化情况就非常有政策感，1990年到2000年在下降，2000年后又上升，2000年后国家有一个城镇医疗卫生改革的指导意见。医院是非常聪明的，把检查治疗费做大，看上去药费的比例下落，但实际上老百姓花费的总费用没有下降。实际上这是在和老百姓捉迷藏，没有多大社会价值，调来调去只不过调了几个构成比，老百姓最后承受的绝对数还是增加的。

当前医院行业的效益不好，不如九十年代初期。现在医生每天的诊疗人次大概4.7－4.8人次，不如九十年代初的5.2人次。每个医生担负的住院床数2004年比1996年有所提高，但是服务效率在下降。病床使用率在1985年时曾经达到87%，但2004年只达到72%。所以现在大量的资源在闲置，大医院还可以，但二级医院以下，市级医院包括乡镇医院大量的资源在浪费，有八九十万张病床是空的。一方面总体上资源不足，另一方面资源浪费非常严重。这就意味着增加收入不是最好的选择，在增加投入的同时还应首先保证这个系统是一个有效率的良好系统，对这样的系统增加投入才是有效果的，对一个低效率的系统增加投入是浪费。所以，投入之外还有一个体制改革的问题。在SARS爆发以后，中国政府拿出那么多钱投资于疾病防治控制体系，表面上医院的床位不足，收不了那么多病人，但实际上很多院长说没有床位了，只是在保护院里的医护人员，并不是真的没有床位。当时国务院提出再建传染病医院，我们强烈建议不能做这样的错误决策，当时全国医院已经是资源饱和，如果再增加，是更大的资源浪费。在效率方面比较好的变化情况是，医院中患者的平均住院日下降了，在九十年代时，平均一个病人要住16天医院，现在只需要住11天。

我们国家1993年以来，每5年做一次全国卫生服务总调查，在每个省、市、区都做，用连续10的数据做一个时间数列分析。我们发现，当前的问题也非常棘手，无论是城市还是农村，2003年与1993年相比，患病以后未就诊的比例都是升高的。本来国家举办这么大的医疗卫生事业，就是想帮助老百姓，现在出现的问题是越来越多的人不去利用这些，而到不正规的医疗单位需求服务的反倒有所增加。

到底是什么原因导致老百姓有病不能获得服务呢？在城市和农村起主要影响作用的都是同一个因素：经济困难。为什么会经济困难呢？主要来自两个方面：一是供方的价格太高，二是绝对收入水平太低。

医疗保险是联系供给和需求的一个基本的制度设计。我们应从一个更高层次思考这个问题，应思考中国需要医疗保险吗？观察200多个国家的情况，解决老百姓看病就医问题的模式只有两种：一是政府通过税收筹集资金，这些资金不用来办医疗保险，而是投到自己举办的公立医院中去，然后公立医院严格控制行为，工作人员公务员化，让公立医院提供免费的医疗服务，这就相当于大家都有保险了；二是政府不举办更多的公立医院，把钱组织起来后，组建国家的医疗保险，通过保险来买公立医院、私立医院的服务。这两种模式一种是针对需方，一种是针对供方的，都有可取之处，但显然我们是在两种轨道上同时跑车，因此改革速度不快，思路也不清晰，资源也不能做到重点分配。其实这两种制度只要选一种就可以了，其他制度作为补充。而现在根本看不出来对哪方面注意力和投入偏多。中国当前的最大的根本问题是基本的制度选择没有。

我们在站在工作层面上看医疗保险的发展情况。城镇医院保险是从1998年开始推进的，它合并了公费医疗和面向企业的劳保医疗。从1999年到现在有1.37亿参加，大概相当于2005年城市居民的36%左右。现在越往下推进越困难，尤其困难企业交不起保险费。严格说这不是一种社会化的医疗保险，一是因为没有强制性，二是没有税收资源的注入。有人说这是一种准商业化的医疗保险。效益好的企业也不愿意参加，因为觉得提供的福利和保障水平低于现在的劳保医疗。农村方面虽然起步比较晚，从2003年起步，新型农村合作医疗已在671个县开展，1.77亿人参加。按国务院部署，明年试点要扩大到40%的县，现在只覆盖了2%~3%的县。商业医疗保险仅覆盖5-7%人口：今年保费300亿。所以中国总会有6600亿的保险，和其他国家相比所占比例还是很小，一个突出的问题就是我们的覆盖面较低，参保职工获得的利益也很少。我们交了很多钱，但职工没有明显感觉到物有所值，为什么会出现这种情况？因为出现了过高的资金节余。城镇医疗保险从1999年开始，每一年的资金节余率高达20%－30%。对商业医疗保险来说这是利润率，但这是社会化的非盈利的保险，就不应该出现这么多的资金节余。而另一方面参保职工又普遍反映报销的比例太低，医疗负担过重。在这种情况下，医疗资金每一年都有这么高的资金节余，这是没法向老百姓交代的，这是不体现“三个代表”的。

为什么要组织医疗保险呢？每一个人面临疾病的风险是个人无法抵御的，所以我们要用一个风险分担的办法，把一群人组织起来（这里有健康的人，也有不健康的人），当一个人得病的时候，大家共同投钱来承担个人的风险。现在出现这么高的资金节余，但老百姓自己的负担又特别重，这是不应该的。2001年，全国医保资金的沉淀率是36%，等于说筹100元就有36元没花出去。如果这7年累积节余的1185亿的资金能给老百姓解决看病报销问题的话，能在很大程度上缓解看病难的问题。种种现象都说明我们在运营管理方面存在很大问题。

卫生总费用20年的变化情况，用人均数来分析，到2003年超过500元。关于卫生总费用和GDP增长的关系，从1995年以后，卫生总费用一直高于GDP的变化。卫生总费用在2003年占GDP的比例是5.62%，这个数据是官方发布的，我们曾经从纯学术研究的角度作过一个测算（因为官方的统计的是狭窄的，比如说没有包括高等医学教育费用），如果用国际上统一的口径，推算卫生总费用的话，大概应占GDP的6.1%，所以也就不是6600亿，应该在9000亿左右。

中国卫生总费用的结构是极其不合理的。分成三部分，包括个人现金支出、社会卫生支出和政府预算卫生支出，个人现金支出占了56％，社会卫生支出占了27％，政府预算卫生支出只占17%。这就是老百姓反应强烈的原因，钱主要是老百姓个人花的，这6600亿听起来不少，但那不是政府的花费，不是政府的卫生支出，而是把社会老百姓各个方面的利益加在一起的支出，其中主要的是居民的个人支出，政府的花费只有17%。

从资源的流向来看一下这6600亿分到了哪些不同的机构类型上。有人说应该更关注预防和公共卫生，这是对的，因为预防措施和公共卫生是最有成本效益的卫生服务模式，它花钱比较少，但对改善健康作用更大一些。我国的分配结构也是不合理的。放在医院方面的资源大概占了67%，放在门诊务机构的占12%，两者加起来占79%，近80%的资源放在了医疗方面，只有20%用在了公共卫生方面。另外药品的零售机构花费还占了8%，实际这也应该算在医疗方面的，所以79%在加上8%的话，就是87%了。公共卫生机构和卫生行政部门费用都非常少。中国从1990年到2003年，公共支出部分占卫生总费用的比例越来越小，个人的卫生花费比例越来越高，如果老百姓现在不反映看病贵那就不正常。事实上这么多年中国卫生总费用主要花费是来自于个人，不是来自于政府。在十六届五中全会上，关于“十一五”期间的整个国民经济收入发展规划当中，也提出来要认真研究并逐步解决群众看病难、看病贵的问题，国家发改委、卫生部等单位都针对这个问题向国务院提交过研究报告。

医疗机构分类管理改革是2000年城镇医疗卫生体制改革中比较重要的一项政策。2000年提出医院不再纯粹由政府举办，可以由社会、个人投资举办，还可以由外商投资举办。对这些的机构应分别采用不同的经济政策，于是提出了一个分类管理的概念，也就是把所有的机构分为营利性的和非营利性的，对非营利性的医疗机构政府要实行免税政策，营利性的医疗机构除了三年的免税期外要缴纳各项税收。经过2000年的医疗机构分类管理改革，到2003年非营利性医疗机构13.5 万个，占48%；营利性医疗机构14.6万个 ，占52%。教育方面没有划分，教育部有所谓的民办教育。营利性的和非营利性的势均力敌，营利性的主要是私人举办的，如果再细分一下，基本都属于诊所、医务室等。从提供的服务量来看，非营利性的医疗机构大概提供了整个门诊和住院服务的95%左右，营利性的提供的服务只有5%左右。如果从改革的经验和教训角度来看，由部门单方向推进政策改革的话，有很大弊端。比例说营利性机构利和非营利性机构改革是非常好的，符合国际规则，但是需要税收政策、财务会计制度，包括民政的一些机构的登记管理政策进行配套。由于当时部门之间不可能在各方面都配合很好，这种单方面突进式的改革，实践过程中遇到很多问题。比如现在对医院来说，分类登记方面遇到最大问题就是，有许多冒牌的非营利机构，因为相应的税收政策和登记管理政策是不配套的，有些投资者如果跟当地卫生、税务部门关系好的话，就可以登记为非营利机构。因为政策中有缺失。国外没有冒牌的机构，很重要的一点就是有一个非营利资产归属的法律依据，个人想办非营利机构也可以，但从注册为非营利机构那天开始，这个机构就不归投资者个人所有，这实际上涉及到财产的分割和物权法等方面的问题。2000年时卫生系统提出分类管理，不可能在法律制度方面做到这么完善，当时营利和非营利是用分红与不分红来区别的。分红和不分红是经营管理的结果，如果它根本没赚钱，让它分红也分不了。    所以这不是营利与非营利的本质特征，最本质的特征在于财产归属不一样。

医院改革的国际基本经验是：医院所有制与医院绩效之间没有必然的联系，医院所有制发生改变后没能有效提高医院效率，竞争机制一般不会在总体上控制费用，但可能有利于提高患者对服务的选择权，公立医院的改革形式是多样化的，私有化是其中的候选方案之一。

在对竞争的看法上，许多地方政府官员被改革开放20多年的成果冲昏了头脑。改革开放的成绩是众所周知的，由此他们认为只要推进市场经济体制改革，采用市场化手段，引入竞争机制，就能解决一切领域中遇到的问题。甚至有的地方卫生局局长提出，公有制是万恶之源。公有制没有他们想像的那样坏，私有制也没有他们想像的那样好，很难说哪种制度优于哪种制度，要看哪种制度更适合当地的经济、社会、文化和风俗，要和社会传统理念相吻合。中国到底是需要免费的公立医院解决看病问题，还是要通过医疗保险来解决看病问题，这是基本制度选择问题，很难说哪种制度优于哪种制度，主要要看当前的建设情况。

有些经济学家给出的处方是，不管在什么时期，改革措施就两点：一是继续引入市场竞争机制，二是进一步推进私有化进程。实际上，医疗服务恰恰和其他领域有明显不同的特点：一是信息的非对称性，二是消费的不确定性，三是供需双方主动和被动的地位决定了完全市场自由竞争机制不可能起到很好的作用。国际上对于竞争机制早就有了些认识，美国一位诺贝尔经济学奖获得者在1963年写过一篇文章，叫做《医疗服务领域当中的福利经济学及其不确定性》，这篇论文被认为是卫生经济学这门学科诞生的标志。那篇论文中又回答了这个问题，不可能完全用市场竞争规则来解决医疗供给问题。非常遗憾我国对这点认识不深刻。

四、医疗服务改革问题探讨

公立医院改革形式是多样的。当前只要我们谈到公立医院改革就等于谈产权制度改革，谈医疗体制改革就等于谈公立医院改革。对体制的改革首先是宏观层次的问题，公立医院微观上如何搞活，属于操作层次的问题，宏观和微观实质上是不能划等号的。谈到公立医院的改革就等于产权制度改革，谈到产权制度改革就等于公立医院私有化，从逻辑上讲这都是偷换概念。国际上公立医院改革的发展思路是多种多样的，私有化仅仅是其中的候选方案和手段之一。

医疗体制改革有几个方面的目的：一是希望通过第一轮改革设计进一步发挥政府在医疗卫生领域的主导作用。主导作用不仅仅意味着投钱，还包括政府在规划、监管和在宏观上平衡供需局面的作用。二是通过改革集中财力办好一部分公立医院，让它们切实行使社会安全网的作用。在国外可以看到，公立医院并不是特别包办的服务，而是针对最广大、最普通的人群的，是提供最基本的服务的，对于没有保险的人群，公立医院也起到一个保险者的作用。美国有三千几百万人没有医疗保险，但不是说这些人没有医疗保障，这些公立医院就是这些人最后的避难所，公立医院有职责为没有保险的人进行救治。三是通过发展私立医疗机构来满足特殊用户的需求。不同人群都到公立医院就诊，然后高端的、低端的医疗技术都由公立医院来提供，战线有些过长。对于那些特殊医疗服务完全可通过市场机制让私立医院，特别是营利性的私立医院提供。四是发展社区医疗服务。因为政府的资源是有限的，资源配置的时候要提高效率的话，应该把政府资源首先放在公共卫生领域。五是控制医疗费用过快增长。这已经成为这几年的焦点问题。

进行医疗体制改革，要加强政府对医疗服务领域的监管。政府不仅是所有者，还应该是监管者。有不同性质的投资者，更应该发挥政府在宏观调控以及监管方面的作用。