如何破解看病贵问题

    医疗卫生是重大民生问题，也是经济社会发展重要组成部分。深化医药卫生体制改革，在消费和投资方面，对促进发展方式转变、保持经济平稳较快发展，发挥着积极而重要作用。
    然而，由于医疗资源总量不足且城乡配置不合理，人才队伍薄弱，城市公立医院“以药补医”矛盾，加上物价上涨，医疗成本提高等原因，看病贵问题并未从根本上得以解决。切实减轻群众医药费用负担，着力提高大病医疗保障水平，目前依然是群众反映最强烈、社会关注度最高的社会民生问题之一。
    看病贵，贵在哪
    看病贵，其实主要贵在住院看大病贵，贵在基层医疗机构治不好，必须到城市大医院。而城市大医院相比于基层：
    一是同样的病，报销比例更低。以江西为例，新农合乡、县、县外各级医疗机构住院报销比例分别为90%、80%、50%，现实中，参合农民在乡、县及县外住院诊疗比例为44%、39%、17%，换言之，56%参合患者并未享受到乡镇卫生院住院高达90%的报销比例。城市医院患者个人自付部分更多，外地患者还得增加交通、食宿等费用，看病住院自然就更贵。
    二是同样的药，乡镇、社区等基层医疗机构普遍实施了国家基本药物制度，而城市医院未作要求，药品加成销售，价格自然就更高。
    三是“以药补医”机制下，城市医院总收入中，药品和检查费用收入比例一般超过60%，是医院运行发展经费、医务人员工资奖金的主要来源，医院对遏制大检查、滥用药自然缺乏内在压力和动力。
    四是药品、医疗器械流通环节层层加价，甚至暴利，直接导致诊疗成本提高，最终转嫁至患者身上的费用自然就更多。据调查，目前药品中间利润普遍在300%左右。
    思考处理好四个关系
    深化医改，解决好“看病贵”问题，总体上讲，要围绕2020年实现人人享有基本医疗目标，坚持“保基本、强基层、建机制”基本方针，统筹推进基本医疗、基本药物制度、基层卫生服务体系建设、基本公共卫生服务均等化、公立医院改革等五项重点任务。实践中，应注意思考和处理好四个关系。
    第一，强化政府主体责任与发挥市场配置资源作用的关系。医改之始，国家就明确了把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念，这里既强调了政府的办医责任，也清晰界定了政府的主要职责是保基本，这也是由中国的基本国情所决定的。对于非基本医疗服务，应主要吸引社会资本投入，以发挥市场配置资源作用，推动多元化办医，从而既满足多层次医疗卫生需要，也有利于激发公立医院改革的内在动力。当然，鼓励社会资本进入医疗行业，并非鼓励其营利。世界上，一些国家的医疗机构以非公立为主，但一般均为非营利机构，不以营利为目的。应进一步消除政策障碍，优化发展环境，鼓励支持非公立医疗机构尤其是非营利医疗机构发展，与公立医疗机构相互补充、相互促进、推动公立医院深化改革、加快发展。
    第二，加大财政投入与重在机制建设的关系。公立医院既然姓“公”，政府就应承担投入的主要责任。在目前政府直接投入仅占公立医院总收入 6%―8%的情况下，公立医院难以保障正常运转，公益性就无从谈起。因此，深化医改，政府要进一步加大对医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退人员费用、政策性补亏、公共卫生业务经费等方面的投入力度，为公立医院回归公益性提供保障。值得注意的是，在加大投入的同时，改革重点始终要放在体制机制的破旧立新上，着力从管理体制、补偿机制、人事分配、运行监管等方面入手，建立健全管理制度。换言之，加大投入要换来体现公益性、调动积极性、保障可持续的新机制，否则，重回“吃大锅饭”老路，改革前功尽弃。
    第三，利民惠民导向与调动医务人员积极性的关系。医务人员是医改的主力军，医务人员参与的积极性、主动性，直接关系到医改的成效。解决看病贵、减轻患者医药费用负担，重要举措就是取消药品加成，破除“以药养医”，但由此减少的收入不能由医务人员来承担。深化医改，既要让人民群众得实惠，也要让医务人员受鼓舞。取消药品加成、降低大型设备检查费用的同时，要相应提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格，保证医疗合理成本和医务人员技术服务价值，使其主要精力更多地转向提高服务质量和服务水平。提高的价格费用主要由医保资金予以支付，不能增加群众自付负担。
    第四，扩大保障范围与提高保障水平的关系。重点由扩大覆盖人群转向提升质量水平。一方面，重点做好农民工、非公经济组织从业人员，以及关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保工作，探索建立各类人员长期参保机制。另一方面，着眼于切实减轻群众医药费用负担，鼓励优先使用基本药物，控制医保目录外药品使用，缩小医保费用报销与实际支付的差距；加强基层卫生服务体系建设，努力做到小病不出乡、大病不出县，使患者享受到更高的报销比例；坚持“预防为主”，促进健康教育、疾病预防控制等基本公共卫生服务均等化，努力使群众少得病，小病早治不拖成大病。
    多措并举，破解“看病贵”难题
    解决看病贵问题，当前应着力在以下三方面下功夫。
    一是着力在提升基层卫生服务能力上下功夫。目前，国家基本药物制度已在乡镇卫生院、社区卫生服务机构实现全覆盖，到基层机构看病的人越多，“看病贵”问题就会解决得更好。因此，要大力推进基层医疗卫生机构综合改革，构筑更为完善的基层医疗卫生服务网。从现实情况看，提升基层卫生服务能力的重点和关键，是要尽快改变基层卫生人才队伍薄弱状况。政府在加大房屋、设备投入的同时，要进一步加大基层全科医生培养和执业医师招聘力度，加快构建具有实质意义的区域性、城乡间对口支援帮扶培训协作网络。要通过深化改革，着力增强县级公立医院的医疗服务能力和水平，发挥其基层三级医疗卫生服务网的“龙头”及上下联动作用，真正成为百姓大病住院治疗的首选。
    二是着力在破除公立医院“以药养医”机制上下功夫。我国现有的医疗卫生体系中，公立医院床位数占全国医院床位总数的 89%，承担的服务量占全国医院总服务量的 90%以上。推进公立医院改革，破除“以药养医”机制，不仅是深化医药卫生体制改革重点难点，更是解决“看病贵”问题的关键。公立医院取消药品加成后，要制定好有利于体现公益性的补偿政策，建立以公益性为核心的绩效考核管理制度；深化人事制度改革，实行岗位管理，完善职称评聘办法，全面推行聘用制度，建立竞争性用人机制；深化分配制度改革，严禁医务人员收入与药品和检查收入挂钩，建立以公益性和运行效率为导向，以技术水平、工作业绩和患者满意度为核心评价指标体系，分配向临床一线、关键岗位、业务骨干倾斜，充分调动医务人员积极性；推进总额预付、按病种、按服务单元付费方式改革，倒逼医疗机构合理诊疗，控制费用；进一步规范药品招标采购，坚持质量优先、价格合理原则，建立药品“量价挂钩、招采合一”的集中招标采购机制，推进高值医用耗材以省为单位集中招标采购，降低虚高价格。
    三是着力在提高重大疾病保障水平上下功夫。大病保障是衡量一个国家医保水平的重要标准。看病贵，主要是看大病贵。在逐步提高基本医保的支付范围、最高限额的同时，要加快建立大病补充保险制度，对超基本医保支付范围和限额之外的费用，给予再补偿；积极发展大病商业保险，满足多层次、多样化医疗保障需要。要积极整合政府和社会资源，逐步建立健全困难人群大病免费救治长效机制。江西省2009年和 2010年分别启动了全省范围的白内障、儿童唇腭裂和儿童先心病、白血病免费救治，2011年启动了全省范围内尿毒症患者免费血透。截止到2012年9月30日，江西省累计为 201568例白内障患者，为9121例唇腭裂患者实施手术。截止到2012年10月15日，江西省累计收治先心病5512例，白血病427例患儿。截止到2012年10月 14日，全省免费救治尿毒症患者9315人，血透次数568227次。就在这个月，又正式启动了全省贫困家庭重性精神病患者免费救治。作为财力有限的中部欠发达省份，江西的实践表明，建立健全困难人群大病免费救治长效机制，对绝大多数地方而言，财力是可以承担的。国家层面如能选取一些临床路径明确、诊疗效果明显、群众意愿迫切，而整合政府和社会资金就能承受的病种列入免费救治范围，将让群众更多地感受到医改带来的变化、温暖、实惠，更明显地感受到“看病贵”问题的有效缓解。
作者：谢茹 来源：学习时报