我老秘网区新型农村合作医疗制度现状分析

      新型农村合作医疗是当前我老秘网区农村卫生工作的重要内容，也是近年来各级政府和广大群众关注的社会热点工作。自2004年正式实施以来，新型农村合作医疗制度得到了持续推进和完善，目前包括住院统筹、门诊统筹、生育医疗保障、大病救助、农民健康体检以及农村巡回医疗六项具体工作。随着近年来我老秘网区新型农村合作医疗政策不断完善，保障水平稳步提高，广大群众热情参与，取得了良好的社会公共效益，为保障农村居民基本医疗需求、维护城乡和谐稳定发展大局发挥了突出作用。
　　一、现行模式和主要做法
　　我老秘网区新农合政策主体包括住院统筹和门诊统筹。其中门诊统筹由挂靠卫生局的区合医办管理，通过各定点医疗机构计算机联网，实现统一政策、分层管理、实时结算的运行模式。
　　我老秘网区现行的住院统筹采用的是“全基金委托管理模式”。这一模式的实质是由政府支付适当的管理经费来“购买”保险公司服务，委托保险公司经办新农合具体业务，同时政府对保险公司进行业绩考核并据此向其支付适当的管理费用。保险公司按照政府的要求，提供结算、审核、支付及定点医疗机构管理等服务。
　　（一）筹资标准稳步提升。为适应农民群众日益增长的医疗保障需求，政府在新农合资金投入上不遗余力，筹资标准增幅迅猛，具体见下表：


2004至2011年度北仑区新型农村合作医疗参合筹资情况表
年度 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
人均筹资
（元） 50 50 95 188 213 213 380 445
参合人数
（万人） 21.43 21.68 22.7 21.67 21.34 20.07 18.20 16.82
筹资总额
（万元） 1071 1084  2156  4074  4546  4274  6915  7485

宁波地区2011年度新农合人均筹资情况一览
单位　 鄞州 江北 北仑 镇海 慈溪 余姚 宁海 象山 奉化
人均筹资（元） 720 475 445 420 380 380 290 290 290
个人筹资（元） 200 200 100 120 120 100 90 90 90
个人筹资
占比（%） 27.78 42.11 22.47 28.57 31.58 26.32 31.03 31.03 31.03


　　 （二）群众受益水平大幅提高。近年来，区委区政府不断加大对农村基本医疗保障的投入，据统计，今年1至8月，北仑区新型农村合作医疗已对9613例住院人次和56.25万例门诊人次进行了补偿，共支付住院补偿资金3317.11万元，门诊补偿资金1586.46万元，人均补偿分别为3450.65元和28.2元，其中住院统筹单次补偿达万元以上660人次，住院和门诊费用的实际补偿率分别达到42.73%和29.71%；同期，共为168人次支付生育补偿基金13.57万元，人均补偿807.74元；同时还为15907名参合群众开展了免费健康体检，为缓解我老秘网区农村社会因病致贫问题发挥了积极的作用。
2008至2010年度北仑区新农合住院及门诊补偿情况
年度 住院 门诊
人次 补偿金额（万元） 人次（万人） 补偿金额（万元）
2008年 12117 3633.84 55.60 1276.38
2009年 12880 4160.96 68.24 1627.87
2010年 14767 5164.60 84.53 2404.35



　　 （三）完善服务，积极推行住院费用“一卡通”实时结报。去年以来，区合医办加大投入，将推行新农合住院定点医疗机构实时结报制度作为一项重点工作来抓。累计投入项目资金27.5万余元，同时克服时间紧、任务重等困难，最终于2010年5月实现了区内所有住院定点医疗机构实时结报制度。今年4月区合医办又将该制度范围扩大到市级医疗机构，宁波市第一人民医院成为我老秘网区首家市级住院联网“一卡通”医院，其他市级医院也在逐步纳入之中。截止目前，月均实时结报住院案件已达到632余件，占每月住院案件总量的51.37%，大大缩短了住院费用结报时间，简化了结报流程，也有效的缓解了补偿费用占据参合农民个人资金的压力，使广大参合农民切实享受到新政策带来的方便快捷。
　　（四）扩大保障范围，丰富保障内涵。为进一步完善新型农村合作医疗制度，扩大参保农村居民保障范围，根据市有关文件精神，结合我老秘网区实际情况，自2011年1月1日开始，由区政府买单为全区16.8万参合农民配套了一份新型农村合作医疗保险附加意外伤害险。北仑区新型农村合作医疗管理委员会办公室作为投保方，按每人10元的标准直接向商业保险公司投保，由中国人寿保险北仑支公司承保新农合意外伤害险。截至4月底，累计获赔参合群众96人次，总赔付金额达25.87万元，其中因意外死亡获赔4人，赔付8.18万元，因意外伤害住院获赔92人次，赔付17.69万元。有效缓解了农民群众医疗保障程度相对较低、保障面不全的问题。同时，结合医改有关要求，年初我老秘网区又出台了《关于提高农村儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案（暂行）》的通知，将患有白血病和先天性心脏病等两类重大疾病的0-14周岁（含14周岁）农村参合儿童纳入到新农合优先重点补偿范围，并可享受最高达90%的费用补偿比率。截止目前我老秘网区已有两名患儿被纳入到保障流程。该项惠民政策的出台，将极大减轻重症患儿家庭医疗费用负担。
　　二、医改背景下我老秘网区新农合制度面临的困难与挑战。
　　深化医药卫生体制改革是提高人民群众健康素质的重大民生工程，是促进经济社会协调发展的必然要求。随着医改工作的不断推进，各级政府及广大农民群众对新型农村合作医疗制度的保障水平、保障能力的要求日益提高，我老秘网区新农合制度在实施过程中也面临着诸多困难与挑战，主要表现在以下方面：
　　（一）在筹资与保障水平方面与城镇居民医保差距不断加大。
　　作为构建覆盖城乡各类居民医疗保障体系的重要一环，城镇居民医保制度于2007年开始在我老秘网区实施，其制度设计、服务群体、保障手段均与新农合制度相类似。但两种医保制度在筹资与保障水平方面的差距明显，与我老秘网区城乡一体化发展局面不相适应。
北仑区2011年新农合、城镇居民医保筹资与保障水平
项目 筹资水平 保障水平
人员类别 个人
缴费 财政
补助   门诊 住院
起付线 补偿比例 年度补偿封顶
新农合 —— 100 345 445 15%至35% 按医院等级分500、800、1200 45%至75% 10万元
居民医保 老年居民 500 1300 1800 30%至60% 按医院等级分300、600、900 65%至75% 20万元
非从业人员 550 200 750
6岁以下婴幼儿 300 500 800 80%至90%
各类学生 100 150 250


　　从上表可以看出，随着城乡统筹发展的不断推进及要求城乡居民同城待遇呼声的日益高涨，城乡居民基本医疗保障水平的不均衡发展所带来的社会矛盾将有可能逐渐凸显。
　　（二）合作医疗管理、经办机构的管理能力和办公经费不足将成为制约新农合发展的瓶颈。
　　我老秘网区新型农村合作医疗“缺编少人”的组织管理现状已经严重制约了这项制度的发展，这主要体现在：1、定点医疗机构总量不断扩大，其中民营机构占比不断增加，违规违纪行为呈上升趋势。由于合作医疗管理组织机构过于薄弱，定点医疗机构的审批与监管压力日益增大，导致新农合基金管控风险失衡，不符合涉农、社保基金管理要求。2、随着医药卫生体制改革的深化实施和持续发展，对新农合制度的内涵建设提出了更多要求，保障层次和保障种类也日趋丰富，但组织机构建设的滞后，极大限制了新农合制度的深化与发展。
　　2010年8月，区合医办曾对嘉兴地区海宁市和宁波地区慈溪市新型农村合作医疗管理部门进行实地调研，调研发现，海宁、慈溪两地通过不断建立健全合作医疗组织管理机构，增加管理经费投入，在满足农民群众基本医疗服务需求和控制医疗费用不合理增长之间取得了很好的平衡。
医保管理（经办）机构设立情况一览表
地区 保障类型 保障人数（万人） 管理机构 业务经办机构 工作人员合计
单位性质 下设科室 人员编制 设置情况 人员编制
海宁市 合作医疗 36.36 全民事业 办公室、财务科、信息科、审核科 8人（正编5人、临聘3人） 各街道乡镇服务窗口设立服务站 41人（每街道乡镇2至6人） 49人
慈溪市 79.13 全民事业 综合科、审核科、稽查科、信息科 14人（正编7人、临聘7人，含驾驶员1人） 各街道乡镇社区卫生服务中心设结报点 24人（每社区卫生服务中心1至3人） 38人
北仑区 城镇医保 30.9 全民事业 医管科、财务科、证卡科、统征科 14人（正编9人、临聘4人，含驾驶员1人）
合作医疗 18.2 无独立机构及编制，工作人员仅2人，性质为医疗单位借调 保险公司 13人 14人


　　注：区医保中心实质为城镇医保经办机构，无需承担年度医保政策制定、结报系统软硬件维护与开发、定点医疗资格审核等业务职能。
合作医疗2010年度人员与管理经费支出情况一览表
地区 人员经费（万元） 办公经费（万元） 总计
管理机构 经办机构 合计
海宁市 52 169 221 日常经费（含宣传、办公设备、审计等） 信息化建设专项经费 391
49.8 119.91
慈溪市 110 72（人均3万元） 182 日常经费（含宣传、办公设备、车辆等） 信息化建设专项经费 322
140 按需由市财政专项拨付
北仑区 计入办公经费 计入经办机构管理费 — 日常经费 信息化建设专项经费 经办机构管理费 130
50 — 80


　　（三）新农合基金规模不断扩大，监管压力与日俱增。
　　新农合基金的安全运行与管理是新农合制度执行中的核心内容，也是事关制度持续、有效实施的关键性问题。据统计，2011年我老秘网区新农合基金总量为7485万元，接近2004年的7倍，根据这一增长趋势，2012年我老秘网区新农合基金总量将很有可能突破亿元大关。因此，针对定点医疗机构数量的日益增加，保障对象的流动性逐年加强，如何加强严格、科学的管理，合理、合法的使用好新农合基金，是摆在我老秘网区新农合管理部门面前的严峻挑战。
　　1、随着地区间经济、文化、教育的交流不断加深，北仑农村居民赴外地经商、务工、学习的人群日益增多，为方便这类人群就医报销，我老秘网区新农合规定，取消转异地就医手续，凡国内公立二级以上医疗机构均可列人我老秘网区新农合住院定点。在方便参合群众的同时，也给新农合基金支付管理带来了较大压力。从上级有关部门的通报情况反映，今年以来，安徽及我老秘网区慈溪等地陆续发现了不法分子伪造北京、上海大医院病历、**等住院资料骗取新农合基金的案例，涉案基金上百万元。
　　2、2010年下半年以来，通过加强对基层医疗卫生服务体系网底建设，一大批已建或在建的农村标准化村卫生室逐步被纳入到新农合门诊定点管理范畴；于此同时，社会各界对将民营医疗机构纳入新农合定点的呼声日益高涨，从而导致我老秘网区新农合门诊及住院定点医疗机构（特别是民营机构）呈总量不断扩大之势，大大增加了基金管控的压力。据统计，2008年至今，我老秘网区每年新增门诊定点医疗机构7.7家，住院定点医疗机构1家。
时间 门诊定点机构 住院定点机构 定点机构总量
2008 69（公立49，民营20） 6（公立5，民营1） 71（公立50，民营21）
2009 79（公立48，民营31） 6（公立5，民营1） 81（公立49，民营32）
2010 86（公立50，民营36） 7（公立5，民营2） 86（公立50，民营36）
2011 92（公立46，民营46） 9（公立5，民营4） 92（公立46，民营46）


　　（四）新农合信息化建设相对滞后。
　　新农合制度覆盖面广、保障人员复杂、定点医疗机构分散、相关信息量较大，以信息化建设为重要途径，有助于完善新农合管理手段，提升新农合服务能力，科学化基金监管的目标。在区委、区政府及相关部门的大力支持下，通过专项投入，区合医办在2004至2006年间陆续开发建设了以合作医疗信息化管理系统为主的合作医疗公共管理平台。就当时而言，这套系统具备了起点较高、功能涵盖较全等特点。该系统投入使用以来，在提高我老秘网区合作医疗管理效率，方便群众参合及费用结报，强化对保险公司及定点医疗机构的日常监管等方面发挥了巨大的作用。但是，由于后期的建设及维保投入没有及时跟上，缺乏专职人员进行专业化的日常管理，并且随着管理系统硬件设施的为期3年维护、保养合同时效已经到期（维护时效截止到2009年6月，该系统目前实际已处于脱保状态），从2008年下半年以来，新农合信息平台已经发生过数次因部分设备故障而停止运行的情况，给医疗机构及参合群众的正常结报带来了不利影响，由此也造成了一些纠纷与投诉，给我老秘网区新农合工作平稳有效的开展带来了严重的安全隐患。(合医办)