医保局2022年工作总结和2023年工作计划

2022年，县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，县委、县政府的坚强领导和上级主管部门的正确指导下，坚持以人民为中心的理念，结合机构职能定位，着力解决群众“急难愁盼”问题，补好民生问题短板，切实管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，确保医保基金安全，全区医疗保障各领域工作取得较好成效。现将有关工作汇报如下：

一、工作开展情况

（一）把政治建设摆在首位，深入推进全面从严治党。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻党的十九届历次全会精神和新时代全面从严治党总要求，进一步增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，促进党的建设与医疗保障工作一体推动、深度融合。全面落实从严治党政治责任，围绕坚持和加强党的全面领导，严肃党内政治生活， 认真落实“第一责任人”责任和“一岗双责”，持之以恒落实中央八项规定精神，持续纠治“四风”顽疾，深化作风纪律建设“十项行动”。抓好思想政治建设。将深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务，结合“三会一课”、主题党日等制度，持续加强理论武装工作体系建设。充分发挥局党组理论学习中心组示范引领作用，坚持和完善党支部学习计划。充分运用“学习强国”和“灯塔－党建在线”平台，不断提高学习教育的针对性和有效性。2022年组织召开专题研究党建工作会议6次，共召开党员大会10次，开展主题党日活动24次，四联双报到活动9次，专题党课8次。坚定政治自觉.把加强作风建设作为推动清廉机关建设的重要抓手，推进清廉机关建设走深走实。经常性开展形式多样的党风廉政教育，将清廉教育融入到机关党支部的主题党日活动中，完善编制个人岗位廉政风险防控A级风险点， 全局干部职工签订廉政风险防控承诺书。常态化开展党风廉政警示教育，一旦发现违纪违法案件，坚决移交纪检、公安等部门。

（二）倾情倾力为民生，医保待遇全面落实。坚持以人为本，全力落实各项医保政策，突出重点办好医保惠民实事，有效提升群众满意度。严格落实国家医保待遇清单制度。严格遵照*县城镇职工基本医疗保险县级统筹办法、城乡居民基本医疗保险暂行办法、城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则等政策和配套措施执行，坚持政策制度、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办流程、信息管理“六统一”，实行统收统支，收支两条线管理。“两病”保障工作提质增效，全县所有乡镇卫生院均可进行“两病”门诊医保结算，申报审核程序进一步简化，“两病”患者门诊用药更加便捷。截至2022年10月底，我老秘网县享受“两病”政策的患者**人，其中高血压享受人数**人，基金支出费用**元；糖尿病享受人数**人，人次**人，基金支出费用**元.夯实救助托底，确保应享尽享。结合经办事项下沉，畅通依申请救助、倾斜救助和“一站式” 结算渠道，完善防范化解防止返贫监测对象、已脱贫人员等重点人员因病致贫返贫长效机制。截至目前，我局共实施医疗救助**人次，支出救助资金**万元。二是推动带量采购常态化。平稳落地国家组织第六批胰岛素类药品和人工关节、人工晶体、冠脉药物球囊、心脏起搏器等，加强督导考核，指导医疗机构优先使用集采药品，让医改红利更多惠及参保群众。截至目前，今年已完成国家组织第二批（续约）、第三批、第四批和六省二区省际联盟药品带量采购工作，第五批及八省二区省际联盟药品带量采购合同完成进度平均达到 95%以上， 共计** 种集中带量采购药品进入了我老秘网县**家医疗机构，惠及我老秘网县近40万参保群众，节约医疗费用支出约**余万元。以点带面推进DIP改革。聚焦解决群众“看病难、看病贵”问题，大力推进紧密型乡村卫生服务管理一体化建设，更好满足群众对健康就医的迫切需求。积极探索支付方式改革，2022年全县16家医疗机构全面实施DIP支付改革。截至目前，该市医保基金严格遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，实现平均床日由7.01天下降至6.87天，全市基本医保实际补偿比提升3.35%，次均费用由5247.24元下降5160.41元，降幅1.68%，药占比下降4%，改革实施取得显著成效。

（三）聚焦群众关切，优化服务品质。紧紧围绕群众所急所盼，主动作为，切实提升医保服务效率和质量，打造人民满意的医保服务品牌。推进标准化建设。今年 1 月初，我局正式入驻行政服务中心，以提升服务质量为抓手，全面启动“一窗受理、集成服务”经办服务新模式。将原有 13 个独立负责医保单项业务的窗口，升级为综合业务窗口 5 个。严格落实首问责任制和“好差评制度”，通过股室轮流的“窗口志愿者”指引，前台收件、后台办理，为参保群众提供优质服务， 缩短了办事时间，有效提高了办事效率，实现医保报销“高便民、零跑腿”。深入实施政务服务“双全双百”工程，推进企业开办“一窗通”系统，实现医保涉企服务事项实时共享即时可办，不断提升企业群众全生命周期服务便利化水平；全面贯彻落实异地就医新政策，全省范围内办理异地就医备案全面取消证明材料，省内跨县临时外出就医人员住院、普通门诊、门诊慢特病就医全部取消备案手续，就医费用直接联网结算。扎实做好经办服务下沉。全面铺开医保经办服务下沉至镇村（社区），实现全区所有镇可办理7项以上医保服务事项，所有村（社区）可办理参保登记、信息查询等2项以上医保服务事项，极大方便了群众办事，打通医保经办服务“最后一公里”。截至目前，首批 22 项医保经办事项已延伸到各镇（街道）、村（社区）和相关定点医疗机构，得到了参保群众的认可，极大提升了医保服务满意度。推进医保信息化建设。加快建设互联网、手机APP、小程序等多渠道经办服务平台，今年以来共处理政策服务咨询2600余次，办理业务360余件，单位增减员等高频业务单位自主申报比例达80%以上，实现热点服务“掌上办”“随时办”。

（四）强化综合监管，维护基金安全。始终将加强医保基金监管、守护基金安全作为首要政治任务，树牢医保基金全流程监管的理念，落实“转方式、理思路、强监管”三举措，坚决守好人民群众的“保命钱”“救命钱”。集中宣传，营造氛围。重点围绕“深化作风建设、织密基金监管网、共筑医保防护线”的宣传主题，通过拓展网络、通信、线下三条渠道，突出宣传解读、答疑解惑、调查走访三种形式，以发布倡议书、自制四期打击欺诈骗保短视频、五期“医小保微课堂”、《基金使用监督管理条例》解读、警示教育等内容开展基金宣传，实现了电视有画面、电台有声音、出门有标语、进门有海报，在全社会营造关注医保基金安全的良好氛围。通过集中宣传活动，共发放宣传折页 1100 余份、问答手册 530 余份、宣传海报 3000 余张，收到举报投诉线索 2 条，提升群众共同维护医保基金安全的责任意识。统筹推进，集中整治。集中整治开展以来，我老秘网县严格对标省、市工作方案明确的6大类主体12个重点方面及省交办的问题疑点线索，分类组织专班，全面开展自查自纠、复核复查、整改追缴，共核查12类13个问题，疑点线索3584条，追缴基金42.98万元。严格检查，严肃处理。组建专项检查组，深入定点医疗服务机构，重点检查是否存在挂床住院、分解住院、多收费、乱收费、过度检查、过度治疗等违规行为，坚持“零容忍”态度严肃违法违规问题处理，强化典型案例曝光。目前，各定点医疗机构自查自纠违规费用 358.08 万元；现场检查了 272 家定点医药机构，追回医保基金9.82万元，处违约金12.37 万元，暂停医保协议 28 家，解除协议1家，媒体公开曝光，进一步巩固了基金监管的高压态势。

二、存在问题

1.医保基金的支出压力增大。随着医疗费用的增速过快、待遇水平稳步提升，同时受新冠疫苗接种费用上解和减征政策影响，基金支出压力不断增大。

2.医保信息化建设有待继续加强。医保新系统运行不稳定对医保经办业务产生一定影响。由于后台数据对接和系统模块有待完善等因素，造成系统运行不够稳定，一定程度上影响了医保业务的开展。各个子系统功能落地应用、医保电子凭证激活和线上支付、外购处方流转等应用场景搭建工作有待加快推进。

3.医保基金使用监督管理任务艰巨。监管工作存在执法经验不足，人员相对缺乏等问题，建议进一步加大基金监管的部门联动力度，加强医保执法队伍的专业化建设自去年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》施行以来，医保部门的行政执法事项从原来的5项增加到30项，监管对象包括全市320多家定点医药机构、150多万参保人，执法力量薄弱与执法管理任务重的矛盾较为突出。

4.医保系统干部的培训力度有待进一步增加。建议定期开展全系统干部的全员综合轮训，既讲理论，又讲业务，增强干部的综合能力素质。

三、下步打算

下一步，县医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，切实把思想和行动统一到党中央决策部署上来，以咬定青山不放松的执着，科学谋划医疗保障工作，坚持不懈健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，为更好确保群众病有所医提供有力支撑，奋力实现医疗保障工作高质量发展目标。

（一）加大全民参保力度，充分发挥好医保牵头作用坚持应保尽保、保障基本。围绕实现全民参保目标，继续加强与人社、税务、财政、卫健等部门的密切协作，研究好政策办法，全力解决好征缴过程中存在的问题。保持宣传力度不减，持续、反复利用各大媒体平台做好医保政策及参保征收线上线下多渠道宣传。推动参保范围扩面，巩固已有参保人员，积极发展新的参保单位和人群，为 2023 年参保征收工作打下基础。

（二）完善多层次医疗保障体系。建立职工医保普通门诊费用统筹保障机制，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，进一步减轻参保职工的门诊就医负担。深入推进职工长期护理保险工作，加强政策宣传和落实，不断扩大职工长期护理保险政策受众面，让更多失能群众享受到政策红利。继续拓宽城乡居民“两病”门诊用药保障广度，多措并举加强政策宣传，持续扩大政策享受人群覆盖面；要加大管理力度，坚决杜绝不规范、不合理诊疗行为发生；要体现民生温度，优先使用集中采购中选药品，切实减轻“两病”患者医疗费用负担。

（三）全面推进医保重点领域改革。落实药械集中带量采购医保资金结余留用政策，充分调动医疗机构和临床医务人员参与改革的积极性。启动门诊共济保障机制，高质量推进 DIP 支付方式改革，确保医保基金平稳运行。按照“积极稳妥、稳定预期、分类管理、有升有降”的原则，动态调整医疗服务项目价格，确保群众负担总体稳定、医保基金可承受。要落实集中采购配套政策，指导做好集中带量采购医保基金结余留用以及医保资金直接向药企直接结算工作，规范我老秘网县各相关医疗机构集采行为，促进药品稳质降价，减轻群众用药负担。

（四）重拳打击欺诈骗保违法行为。要组织开展医保基金监管集中宣传月活动，广泛宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》引导公众正确认知和主动参与医保基金监管。要制定2023年度打击欺诈骗保专项整治计划，实现医药机构医保基金使用自查自纠全覆盖、日常稽核全覆盖和复查抽查全覆盖，同时开展好“双随机、一公开”联合抽查。要重拳打击“假病人、假病情、假票据、假检测、假透析”等恶性欺诈骗保行为，全力维护医保基金安全和群众合法权益。要指导定点医药机构不断完善医保基金使用内部管理制度，建立健全考核评价体系。要完善定点医药机构考核机制，加强综合考核与预算管理、定点协议管理的联动。要探索实施定点医药机构及人员信用评价标准和失信惩戒制度。探索信用监管与医保基金总额预算相挂钩。

（五）加强业务能力素质培训。争取县委、县政府支持，通过多种渠道，配齐配强医保经办机构人员队伍。进一步强化政治理论和业务培训，努力提升医保经办人员的政治素养和业务技能。结合经办事项下沉、综窗服务管理、DIP 支付方式改革等工作实际和业务特点，为干部职工搭建学习实践平台。积极创造外出学习交流机会，开展全员练兵比武，以考促练、以练促学，以学促进，做到学用贯通，知行合一，在全局营造见贤思齐、比学赶超的良好干事创业氛围。