深化医药卫生体制改革讲话

          按照中央和省委省政府关于全面深化医药卫生体制改革、建设现代医疗卫生体系试点的部署要求，总结梳理我老秘网市近几年医改成绩经验和问题不足，为深入推进医改试点提供借鉴。

一、全市医改工作进展情况

2009年以来，作为国家和省医改试点城市，我老秘网市以推进医改五项重点任务落实为主线，不断健全区域健康服务体系。2013年7月，中国人民大学发布全国17个公立医院改革试点城市政策指数评估报告，我老秘网市得分排名第一。顺利通过国务院办公厅、医改办组织的医改考核评估，试点做法获得充分肯定。目前，我老秘网市在基本医疗保障普惠性、健康服务体系完整性、医药综合改革配套性、基层服务能力均衡性和全民健康行动广泛性等方面，积累了较为成熟的经验做法，取得了明显的改革成效。

1．全民基本医疗保障体系逐步健全。一是医疗保障制度不断完善。社会医疗保险已由城镇职工扩大到城乡居民及各类人员，逐步完善了“基本+补充+救助”的多层次、一体化保障模式。完善了以总额预算、就诊人头为核心的复合式付费办法。全面开展支付方式改革，实施住院费用按病种付费、按床日付费等相结合的混合式付费改革。二是医疗保障水平不断提升。2014年，社会医疗保险参保263万人，人口覆盖率95%以上。新农合参合率保持在100%，人均筹资标准在512元，财政补助资金达到357元。新农合县乡两级政策范围内住院费用实际补偿比稳定在75%以上。开展20种重大疾病保障工作，重大疾病新农合报销比例达到70%。

2．基层医疗卫生机构综合改革全面完成。从2010年2月起，全市基层医疗机构全面实施基本药物制度。四年多来，全市基层医疗机构共网上采购基本药物13.83亿元，药品价格平均降低在40%以上，减轻群众医药费用负担9.37亿元。突破村医管理办法，按常住人口的万分之2-4增核乡镇卫生院编制用于充实村卫生室。深化运行机制改革，政府办基层医疗机构100%完成岗位设置、竞聘上岗、合同聘用等工作。全面实施绩效工资，基层医务人员工资平均增幅达35%左右。经省财政认定2011年6月30日前基层医疗机构19892.4万元债务全部化解。

3．基层健康服务体系日趋完善。一是完成体系布局规划。全市共规划设置城区21个社区卫生服务中心和39个站，全市58个乡镇卫生院撤并为49个，建设318个标准化村卫生室，完成县、乡（镇）、村三级到县乡联动、镇村一体两级的医疗卫生服务网络重构。二是医疗集团和社区分工协作机制创出新特色。创新社区卫生机构管理方式，由区政府主办，医疗集团一体化管理，规范双向转诊机制，开设社区康复联合病房。加强医保政策引导，促进慢性病患者到基层就诊。三是创新健康服务模式。推行“3＋X”家庭健康团队服务，落实医疗卫生服务网格化管理。累计与243.65万人、98.93万户居民签订健康服务协议，上门服务92.04万次，其中上门送药3.77万次；建立家庭病床1010张；通过团队向上级医院转诊病人2.24万人次。

4．公共卫生服务工作扎实推进。2014年，全市人均基本公共卫生服务经费各级财政补助标准47元/人。居民健康档案等11类43项国家基本公共卫生服务项目全部落实。全市农村妇女“两癌”筛查等重大公共卫生服务项目全部落实。传染病发病率呈现下降趋势。全市疾控机构建设、结核病、艾滋病、血防等重大传染病防治、免疫规划、慢性病防治等工作全省领先，结核病、血防等工作在全国有一定影响。加强市、县、乡三级卫生应急能力建设。规范高效处置各项卫生应急工作。

5．公立医院改革国家试点稳步深入推进。一是加强区域规划，优化资源配置。加快医疗机构建设和布局功能调整，投入近14亿元改扩建江大附院、市一院、市中医院，整体迁建市精神卫生中心、市二院，并将二院调整为中西医结合康复医院。二是创新管理体制，明晰管办责权。市政府委托卫生局履行出资人职责，建立医疗集团法人治理结构；依法实行全行业监管，建立公立医院绩效考核机制。医疗集团履行“办医”职责，实行理事会领导下的集团院长负责制。各辖市推进县级公立医院国家试点改革，以医院管委会、医疗集团等形式，推进健联体建设。三是率先价格改革，破除“以药补医”。在二级以上非营利性医院全面实施医药价格综合改革，在理顺医药价格形成机制、控制医疗费用过快增长、优化医院收入结构和体现了医务人员价值等方面取得了显著的综合性成效。2013年，全市19所二级以上公立医院药占比34.5%，门诊均次费用136.6元，住院均次费用9747元，均为全省最低水平。四是加快资源整合，提升发展效能。医疗集团以儿科、产科、心血管等临床诊疗中心和影像、临检、病理等临床诊断中心为重点，加强资源共享，开展技术合作，实现集约发展。五是改革运行机制，激发运行活力。增核市直公立医院编制1167名。两大医疗集团共引进硕士以上人才309名，入选省医学创新团队和领军人才4名。推行绩效考核机制，实行年薪制、特殊津贴制、协议工资制等多元化分配方式。全面推进公立医院全成本核算。全市二级以上医院实施优质护理、门诊一站式导医、弹性排班制、无假日门诊和全日制专家门诊等便民服务。

6．健康镇江行动取得明显成效。构建由政府主导、部门协作、全民参与的全民健康促进模式，建立项目化工作机制。创新工作载体，开展形式多样的健康教育与健康促进活动，建立一批健康促进示范场景、健康细胞和无烟单位。全面创成省级慢病综合防控示范区，京口、丹徒成为国家慢病综合防控示范区。辖市全部建成省“亿万农民健康促进行动示范市（县）”。全市二级以上中医院均设立“治未病”中心。“镇江市名中医巡讲巡诊团”工作成为省级惠民工程创新项目。全市累计无害化卫生户厕达63.44万户，普及率95.72%，农村饮用水卫生监测覆盖率达100%。居民人均预期寿命、孕产妇死亡率、婴儿死亡率三大健康指标均达到历史最好水平，居民健康素养综合水平连续三年位居全省第一。

7．智慧健康信息系统快速发展。建设由两大平台（市、辖市平台）、四大系统（社区、医院、公共卫生、卫生管理信息系统）和一网一卡（卫生专网、市民卡或健康卡）组成的智慧健康信息系统。已建成市级区域卫生信息平台、医疗集团电子病历数据库、基层社区卫生服务信息系统，公共卫生信息系统整合了血站、急救、卫生监督和疾控现有系统。建设了全市区域性网上预约诊疗平台。将12320健康热线打造成健康宣教、咨询投诉、专家在线、预约挂号等综合性的健康服务窗口。

二、面临的主要问题

通过几年的改革探索，我老秘网市医改取得了一些初步成效，但随着改革的深入推进，体制机制性矛盾日益显现。

1．医疗卫生体系尚需优化。区域卫生规划有待调整完善，老城区优势医疗卫生资源过于集中，新城区医疗资源配置不足；各辖市医疗资源规划建设和配置还不均衡，基层医疗卫生机构服务能力仍然不足，人员队伍老化、招人难，基层运行新机制有待巩固；社会办医推进步伐缓慢，民营医疗机构、康复、老年护理、健康服务业等发展滞后。

2．公立医院改革有待突破。医疗劳务价格远远不能弥补成本，药品流通改革尚未取得实效；管办分开改革有待突破，卫生局缺乏载体履行出资人职能，医疗集团尚未成为多元化投融资主体；集团实体化运作和载体作用发挥不够，学科、人才、服务提升不快，编制管理、人事分配制度等改革未能充分调动医务人员积极性。

3．分工协作机制还不牢固。医疗集团与社区、县级医院和基层之间的一体化管理体系、利益联动机制还没真正建立和有效运转，医院对下派医师的支援工作考核不到位，使用管理又缺乏有效手段。对市区公立医院帮扶基层、完成对口支援、公共卫生等任务的补偿及激励机制不完善；基层医疗卫生机构收支结余40％用于职工工资、福利的政策还未落实；全科医师培训内涵有待提高。

4．公共卫生均等化水平不高。公共卫生服务机构建设有待加强，卫生应急机制需要进一步完善，应急处置能力有待提升；财政对基本公共卫生服务补助不足；基本和重大公共卫生服务内涵尚需拓展，绩效考核和监管引导作用不够；“三位一体”疾病综合防控力度有待加大，全社会参与健康镇江建设力度不够，居民健康素养提升不快。

5．医疗保险政策亟需调整。市区医保统筹基金超支压力加大；公务员生活性补贴和事业单位人员奖励性绩效工资未纳入缴费基数造成政策性减筹；个人账户划入比例过高，参保人员老龄化加速造成统账结构的失衡。扩面工作需要加强。市级统筹推进缓慢。新农合筹资水平与保障待遇提高不相适应。医疗与医保协商谈判机制有待加强。

6．药品供应保障需要加强。基本药物制度有待巩固完善，基层医疗卫生机构专科用药不足，不能很好满足群众用药需求；公立医院配备并优先使用基本药物执行力度不够，廉价、短缺药品时有缺货；基层药房社会化改革刚刚起步，配套政策和引导措施有待完善；医疗机构药品供应链亟需改革，医院药事管理责任有待加强。

7．医院卫生监管有待强化。卫生行政部门缺乏有效协调统筹规划的力度；卫生监督责任制有待强化落实，医疗服务市场整治尚未长效化；医疗卫生机构监管缺乏信息化手段，对公立医院绩效考核力度有待加强；医院医疗质量、服务流程、便民惠民和行风建设等与群众期待差距较大；医疗纠纷处置机制和保险制度有待完善。

三、下一步工作思路及建议

今后以建设现代医疗卫生体系试点为契机，全面深化医改，为人民群众提供更高水平的健康服务。主要做好以下工作：

1．深化基层医疗卫生机构综合改革。加大基层医疗卫生机构投入，优化财政补助方式和考核方式，保障新机制持续稳定运行。通过实施全科医生特岗计划、免费定向培养、基层骨干医生培训等办法，加强基层卫生人才队伍建设。落实基层医疗卫生机构收支结余40％用于职工工资、福利政策。完善基层医药价格政策，体现医务人员劳务价值。完成基层医疗卫生机构规范化建设，形成“15分钟健康服务圈”。深化家庭健康责任团队服务，为居民提供预防、保健、治疗的网格化一体化服务。

2．深入推进公立医院改革。优化医疗资源配置，完成市儿童医院、市妇幼保健院改扩建与整合。逐步减少公立医院特需床位。健全医疗集团法人治理机制，初步形成职业化的医院管理队伍。推进医疗集团实体化运作，加强医疗集团资源横、纵向整合。推进建立社会多元化投资、医疗集团专业化管理、医院运行使用的“建、管、用”分离模式。落实政府对公立医院的各项投入政策。将经核定的公立医院长期债务纳入行政主管部门统一管理，逐步予以化解。深化医药价格综合改革，进一步降低药品、高值医用耗材、大型医用设备检查价格，提高医务人员劳务性价格。加强医院全面预算管理，推行全成本核算。建立适应行业特点的人才培养、编制管理、人事薪酬制度，调动医务人员积极性。大力优化服务流程、规范诊疗行为、提高服务质量、提升运行效率。

3．构建分级诊疗制度。明确各级各类医疗卫生机构功能定位，形成急性病、亚急性病、慢性病分级分类就诊救治。加强医疗集团对社区卫生服务中心的一体化管理，全面推行康复联合病房建设。建立以辖市人民医院为龙头的健康服务联合体，形成县乡联动、镇村一体的医疗卫生服务体系。充分发挥医保杠杆作用，完善社区首诊定点制度，支付政策向基层倾斜，引导群众分层次就医。

4．提升公共卫生服务水平。完善疾控机构、医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的疾病综合防控模式，有效提升疾病防控能力和水平。建立财政投入稳定增长机制，逐年提高基本公共卫生服务经费人均标准。全面落实基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目，完善绩效考核制度，提升服务效率效益。加强公共卫生资源整合，强化流动人口、老人的公共卫生服务和重大传染病防控。大力实施健康镇江行动，强化健康教育与健康促进、健康管理工作。

5．完善基本医疗保障制度。优化职工医保统帐结构，将城镇居民医保和新农合整合为城乡居民基本医疗保险，全面实施城乡居民大病保险制度。推进医保市级统筹，实现全市异地就医“一卡通”。完善总额预算下按人头、按病种等复合式付费方式，进一步优化医保费用结算指标体系。严格医保基金收支预算管理制度。积极开发长期护理险以及与健康管理、养老等服务相关的多元化商业健康保险产品。

6．开展药品流通供应机制改革。调整基本药物配备使用政策，增加基层医疗卫生机构慢性病管理、专科用药并实行零差率销售。推进社区卫生服务机构药房社会化改革。推进医疗机构药品内外供应链改革，建立医疗机构与供应商一体化的供应链体系。大力发展连锁性社会药房，强化医院药事管理责任，鼓励医院处方外配。

7．强化医疗卫生服务能力建设。加快高层次医学领军人才引进和医学重点专（学）科的培养和建设。加大医院学科整合力度，建立优势学科（群）。全面推进覆盖全市的住院医师规范化培训制度。推进县级医院标准化、规范化建设，加强人才、技术、重点专科等能力建设。加快推进医院服务流程、诊疗护理服务、医患关系管理等标准化建设，建立健全医疗质量和安全体系，改善群众就医感受。

8．积极打造“智慧健康”。健全区域卫生信息平台数据库，完善居民电子健康档案，充分发挥大数据在卫生决策与管理、健康服务中的作用。推进健康服务信息化，实现医疗保障、医疗服务、健康管理等信息共享。健全预约诊疗服务平台和机制，推进预约诊疗服务。推进远程会诊系统建设，促进优质医疗资源向基层辐射。加快发放健康卡，实现挂号、缴费、健康诊疗信息的共享、调阅与互认。

9．促进社会办医和健康服务业。放宽社会办医准入，鼓励社会资本及外资以出资新建、参与改制、合作、托管等多种形式投资医疗服务业，优先支持举办非营利性医疗机构，鼓励直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域。鼓励支持社会资本、社会资源、医疗机构发展多元化健康服务业，推动健康教育、健康促进、健康管理、健康养生等健康服务业发展。按“集中、集聚、集约”原则，大力发展现代健康服务产业。

10．构建和谐医患关系。健全医疗卫生行业管理制度，强化医疗机构、从业人员、医疗技术应用等医疗服务要素准入管理。加强医院医患沟通中心建设，完善医疗纠纷预防和处置机制。严厉打击涉医违法犯罪行为，优化医务人员执业环境。推进医疗责任保险和医疗意外保险制度建设，探索建立医疗风险共担机制。加强医患纠纷人民调解组织的建设与管理。