社区卫生服务中心2012年居民健康档案工作实施方案

居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规范记录，是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式，根据国家将建立居民健康档案列为基本公共卫生服务项目的要求，结合中心实际，特制定本方案。　　
一、工作目标
全社区基本建立统一、科学、规范的居民健康档案管理制度,逐步实现居民健康档案管理信息化。以健康档案为载体，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。力争2012年社区居民健康档案建档率达100%、规范化电子健康档案建档率达98%。
二、工作措施
（一）制定居民健康档案管理制度
严格执行卫生部制定的居民健康档案管理规定，结合我中心实际，补充、细化一系列规定。统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、服务流程、档案保管和使用等。
（二）加强健康档案管理人员培训
居民健康档案管理和使用规范、要求、技术，建立健康档案必须的医学知识和技能，档案管理信息化技术等。主要教学资料有：《中华人民共和国档案法》，重庆市《居民健康档案管理规范》、《病历管理规范》，县卫生行政部门的各种规定、计算机基础知识等。
（三）建立和完善居民健康档案
1、居民健康档案内容
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。
（1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。
（2）健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
（3）重点人群管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0－6岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。
（4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。
（5）档案终止、移交、封存记录。
2、居民健康档案的建立方式
社区中心负责向社区内居民提供建立健康档案服务。
（1）社区居民到中心接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。
（2）通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由中心医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为社区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录；0－6岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时建立；孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后建立。
（3）将中心提供过程中建立的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案夹（袋）统一存放，并建立电子化健康档案。
3、居民健康档案的使用
（1）已建档居民到中心复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写、更新和补充相应记录内容。
（2）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案应同时更新其电子健康档案。
（3）需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。
（4）所有的服务记录由责任医生和档案管理人员统一汇总、及时归档。
4、居民健康档案管理
（1）社区居民健康档案由中心保管，每一居民健康档案的卷宗应为文件夹形式，初期内容仅为居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表，其余内容应在事件(服务)实际发生后，逐一插入（随访表、年检表、转诊、接诊记录等）。应避免档案卷宗插入大量空白、无用图表等。
（2）每一居民的健康档案应集中一处、一夹（袋）保管，以便于保管查阅。重点人群管理部门则制作重点人群健康档案一览表（重点人群逐人登记表），内容包括姓名、性别、住址、档案号等，以便于重点人群档案的归档、调阅等。
（3）死亡者档案归类后长期保存。
5、居民健康档案的终止
终止缘由为：迁出、失访、死亡等，均需记录日期。迁出管辖区域，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。