从上海实践看政府在推进基层社区卫生服务中的作用 徐建光

上海市委、市政府历来高度重视基层社区卫生服务工作，结合上海老龄化、疾病谱的变化和特大型城市卫生工作的规律、特点，和满足人民群众日益增长的健康需求，政府在推进社区卫生服务中发挥了重要作用。     社区卫生服务是在政府领导、社区参与、卫生行政机构指导下，以社区卫生服务机构为主体，以全科医师为骨干，以家庭为单位，对社区范围内（在此居住、生活、工作、学习等）的人群提供最基本和必要的健康服务，这种服务带有连续性和综合性的特点，它注重公平、可及、有效和适宜，并以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点。     上海市政府推进社区卫生服务发展实践与做法         以机构建设为基础。1997年，上海社区卫生服务起步之际，即以原有城市地段医院和农村乡镇卫生院为基础，通过标准化建设全部转型为政府举办的社区卫生服务中心。其中社区卫生服务中心和村卫生室的标准化建设连续13年列入市政府实事项目，所需资金由市区两级财政分担；社区卫生服务站点由各区县政府负责布点建设，所需资金由区县财政全部承担。机构建设为社区卫生服务的深入开展创造了良好的空间网络布局。     以队伍建设为重点。在推进硬件标准化建设的同时，先后对全市社区卫生服务机构的临床医师进行600学时全科医师岗位理论培训和400学时实践技能培训。从2000年起进行全科医师规范化培养，2010年起，将全科医师培养全部纳入住院医师规范化培养渠道，市财政承担全科医学学科建设和师资培训、教育教学相关费用。     以机制改革为核心。一是服务模式改革。2003年起积极组建全科服务团队（全科医生、公共卫生医师、全科护士），实行区域网格化约定服务，加强重点人群健康管理，完善社区卫生服务中心的平台服务功能，建立适应支撑全科团队服务的内部支撑系统，开展“医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导”为一体的综合性服务。二是运行机制改革。重点实施了收支两条线管理和完善绩效考核机制。按照部门预算管理要求对社区卫生服务中心进行全面预算管理，按照收支分离的要求，社区卫生服务中心全部收入按月上缴，由各级政府按预算下拨经费，并建立与服务工作数量、质量、群众满意度等挂钩的分配制度，切断了收入与分配之间的直接关系，基本保障社区卫生服务中心的正常运行，体现社区卫生服务的公益性。     以医疗保险为支撑。一是在城市地区以实施医保总额预付为重点。通过“总额预付、结余留用、合理补偿”的方式，防止社区卫生服务中心提供过度服务，提高主动节约医保费用的积极性，从而达到控制医疗费用不合理上涨、降低医疗费用的改革目标。二是在农村地区以提高新农合保障水平为重点。建立了以政府投入为主的新农合基金筹资渠道。新农合筹资有三个来源：政府、个人与集体扶持，其中政府投入是主要来源。2010年上海新农合人均筹资达750元，为全国筹资最高地区，较“十一五”初期提高了145%，其中政府投入479元，占基金总量的63.8%，较“十一五”初期提高了312.9%。     以信息技术为手段。以统一网络、建设区域卫生信息网作为基础，连通区县卫生局、专业站所、区域医疗中心、社区卫生服务中心及服务站（村卫生室）等机构；以健全居民电子健康档案作为抓手，形成卫生服务与信息系统的良性互动；建设区域远程医疗会诊中心，实现了区域范围内远程X线读片和心电图诊断，配以诊疗流程再造，让居民在基层也能获得上级医院的服务。     上海社区卫生服务取得的初步成效         在各级政府的高度重视下，经过近年来的努力，上海社区卫生服务在网络布局、运行机制和服务模式上得到迅速而规范的发展，在向广大居民提供安全、方便、价廉、有效的基本医疗卫生服务方面取得了明显成效，得到广大居民的认可。     社区卫生服务网络基本健全。一是机构网络健全。通过13年市政府实事项目的持续推进，各级政府专项投入累计达 18.6亿元，共建立标准化社区卫生服务中心 240家、分中心44家、社区卫生服务站686家、郊区村卫生室1476家。社区卫生服务网络在形态布局上实现了“纵向到底，横向到边”，社区居民的就医环境和可及性大大改善。二是人才队伍壮大。目前全市社区卫生服务中心共有执业（助理）医师11000人，其中注册全科医师4229人，占执业（助理）医师比例38.45%，按照城乡1800万常住人口测算达到每万人有2.4名注册全科医师，提前实现并超过了国家提出的“到2012年，城市每万名居民有1—2名全科医生，农村每个乡镇卫生院有1名全科医生”的目标。     政府投入增加，社区卫生服务中心正常运行。各级政府加大了对社区卫生服务中心的投入力度，全市社区卫生服务中心总体运行情况良好。2009年，各级政府财政平均对每一家社区卫生服务中心投入达到681.63万元，比上一年增长了14.54％，比改革之初的2006增长了143％。     社区趋利机制得到有效控制，服务量上升，均次费用下降。2010年上海社区卫生服务中心诊疗人次达到7342.23万人次，较上年上升14.9%，较2006年上升87.21%。社区诊疗人次数占全市医疗机构诊疗总次数的构成比 2010年占38.36%，比上年提高 1个百分点，比2006年提高5.18个百分点。在诊疗人次和比重不断上升的情况下，社区卫生服务中心均次费用却逐年下降，2010年社区卫生服务中心门急诊均次费用107.34元（是当年二三级医疗机构均次费用的 42%），较上年下降了0.76%，较2006年下降了7.61%，反映社区卫生服务中心趋利机制得到有效控制。     社区卫生服务项目与内容不断丰富与深入。随着政府投入的到位与社区趋利机制的减弱，社区卫生服务中心将工作重点从开展“含金量”较高的诊疗服务，逐步转向开展贴近居民，以维护居民健康为目的的各类健康管理服务。截止到2010年，全市共组建全科团队1369个，全年慢性病监测总数达1449.49万人次；各类人群保健总数 830.93万人次；传染病防治73.04万人次；康复指导172.76万人次，均较上年和改革前大幅度上升。     几点认识和体会         政府要明确在基层社区卫生服务中的角色。发展基层社区卫生服务，实现人人享有基本卫生保健的目标是一个庞大的、持续渐进的社会系统工程，与老百姓的民生密切相关，社区卫生服务所提供的是最基本的医疗卫生服务，满足的是人民群众最基本的健康需求，其“基本”的特质决定了必须由政府主导来保障每一位居民都能公平享有，理应且必须由政府承担，这是政府的基本职能。因此各级政府应主动承担起在推进社区卫生服务工作中的主导作用。从上海的实践来看，社区卫生服务机构均由政府主办，运行由政府保障，基本医疗和基本公共卫生服务由政府投入，这是保障服务公益性和可及性的关键所在。     政府要发挥在推进社区卫生服务中的作用。一是社区卫生服务的组织者。政府在基层社区卫生服务组织者的作用体现在三个方面：制订社区卫生服务发展规划，规范设置社区卫生服务机构；合理配置区域卫生资源，发挥卫生资源的最大效益，将社区卫生服务纳入经济和社会发展规划统筹考虑；推进社区卫生服务体系改革，理顺社区卫生服务管理体制，促使社区卫生服务中心高效运行，建立与其他医疗机构紧密协作关系。二是社区卫生服务的建设者。政府为社区卫生服务提供人力资源和财政资源，保障社区卫生服务资金和人才的有效供给。三是社区卫生服务的协调者。基层社区卫生服务是整个社会建设体系的重要组成部分，推进社区卫生服务离不开与其他医疗机构、其他社会资源的有机结合，这就需要政府充当好社区卫生服务的协调者。四是社区卫生服务的监管者。政府通过完善政策、法规和规章制度来实现对社区卫生服务的监督，规范医疗卫生服务行为，制定社区卫生服务的质量标准并监督实施。     实现政府主导的关键。一要进一步加强以人为本理念。要充分理解医疗卫生事业是造福人民的事业，关系广大人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康，也关系经济社会协调发展，关系国家和民族的未来。二要充分认识到社区卫生服务的重要性。纵观世界，无不把基层社区卫生服务（初级卫生保健服务）作为本国医疗卫生服务体系的基石，作为重中之重由政府全力保障与推进。三要切实承担起提供公共服务产品职能。新一轮医改方案提出，要把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务。因此，政府要切实承担起提供公共服务产品的职能。四要在市场经济条件下发挥政府主导作用。所谓政府主导，不是说要政府大包大揽，也不是回到过去计划经济时代，我们强调发展医疗卫生事业必须要坚持政府主导，主要是指在保障人人享有基本卫生服务中，通过立法、投入、规划等调控手段，在制度、筹资、服务、监管等方面发挥主导作用。           （作者系上海市卫生局局长）