医疗保障基金监督工作情况汇报材料

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。自我局成立以来，医保基金监督工作在县政府的正确领导下，锐意改革和创新，基金监管工作进展显著。

一、主要工作情况

（一）破解“碎片化”难题，筑牢医保基金监管根基。一是破解制度“碎片化”，落实待遇清单管理。清理2018-2020年地方制定的医疗救助、医疗补助及医保缴费等相关政策性文件，确立了基本医疗保险制度、补充医疗保险制度和医疗救助制度为主的医保基本制度架构，框定了医保基金监管职责和范围。二是破解执行“碎片化”，制定基金监管内控制度。结合我老秘网县实际出台了《*县基金监管规则》《*县医疗保障基金内部控制制度》《*县医疗保障基金安全监督管理约谈制度》《*县医保基金监管行政执法工作制度》等，防范和化解基金监管在决策、执行、监督、反馈等各个环节的隐患和风险。三是破解信息“碎片化”，稳步推进DIP支付方式改革。在优化医共体总额预付支付方式的基础上，按照“总额控制，预算管理，月预结算，年度清算”的方式与医疗机构进行DIP结算，引导医疗机构主动建立健全病案、质控、医保等科室设置，完善了医疗服务、病案质控、成本控制等管理制度，将医保基金使用管理从“结果监督”到“全过程监管”，进一步提升医保基金使用效能。

（二）坚持“全字”观念，建立医保基金监管路径。一是“全局角度”发现问题。每季度、每年开展基金运行分析，对医保基金收支情况、统筹发生医疗费用、同期医疗费总支出和人均支出等多个方面进行数据研判，在调查研究定点医疗机构运行情况的基础上，制定医保基金日常监管内容及要点，确保监管行为有的放矢，精准有效。二是建立“全链条”监管机制。探索剥离医保基金监管“管办一体”模式，建立“协议管理+行政执法”分层监管，理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，要求医保服务中心加强对问题线索的筛选并及时向上反馈，特别是涉嫌严重违法违规的问题线索，通过研判确定案件办理要点，强化职责配合，在处理处罚阶段区分并落实各自责任。三是“全方位”监管覆盖。以日常监管、专项整治和双随机检查为抓手，连续3年实现了定点医疗机构检查覆盖率100%，实现了“对定点医疗机构医保基金使用情况行政检查、对医保经办机构基金使用情况及对用人单位购买医疗保险行政检查”三大事项监管覆盖率100%，实现了被检机构问题整改“回头看”覆盖率100%，进一步提升了我老秘网县医保基金监管质量。

（三）突破传统思维，创新医保基金监管措施。一是数字化赋能提升监管质效。充分发挥智能审核系统数据集合优势，从疑似问题检测输送，到接收信息、分析落地，最终实现信息回馈，在医保行为发生时实时监控、动态纠正，把好“事前提醒”关，强化医务人员风险意识。自2020年我老秘网县引入“智能审核”监管方式以来，共拒付违规基金300余万元。在日常监管中着力“事后查处”，通过校验医保端结算数据，对每季度门诊住院结算信息进行筛选分析，确定初步问题线索。同时根据疑点线索开展有针对性的现场检查。2022年我老秘网县共筛选初步问题线索**条，通过现场检查审核查实*条，涉及违规基金*万元。二是引入第三方开展。通过打通医疗数据、财务数据、基金管理数据、涉保行为数据，利用第三方专业力量开展回顾性数据解析，判定各定点医疗机构整改落实情况。我老秘网县以2020年3月以来骨科高值耗材、血液透析以及不合理诊疗、不合理收费等问题为重点稽核内容，精准定位违法违规行为，共查实问题线索498条，涉及违规基金*万元。三是部门协同开展联合监管。连续三年联合县卫健局、县市场监管局开展了不合理诊疗行为和定点零售药店（诊所）规范化管理专项治理，重点抽查定点医疗机构*余家，查实整改了*余条问题，充分发挥了联合监管、信息共享和联合督办整改等全方位联动。四是以信用等级评价推动分类管理。出台《*县基本医疗保险定点诊所和药店信用等级评定管理暂行办法》，根据定点医疗机构自身特点、医保基金监管重点、对医保基金的影响力等因素确定信用好的AAA级定点机构*家、信用较好的AA级定点机构*、信用一般的A级机构*家。同时根据不同信用评级，分类实行差别化监管措施。对AA级降低日常监督检查频次，对*家AAA级定点医药机构优先开通慢门定点，其中*家AAA级定点零售药店开通了“双通道”管理药品销售，在提升定点医药机构自主监管的基础上，进一步促进了行业自律发展。

2019年以来，共对两定机构开展通报批评*家次，约谈*家次，暂停定点服务协议*家次，解除服务协议*家，追回违法违规医保基金*万元。

二、存在不足

（一）执法力量不足。我局持证执法人员仅有*人，要监管每年数亿元的医保基金收支，监管力量薄弱。加之大多持证人员都在从事待遇保障经办工作，专职行政执法人员仅*人，在行政执法工作中能投入的时间和精力相对不足。另外医保行政执法涉及医药、医保政策、法律、财会、信息化等多个专业，我局行政执法人员专业技术水平也存在不足。

（二）基金监管任务重。虽然我老秘网县基金监管工作略有成绩，但从基金征缴、预算、拨付、使用、结算各环节监管涉及到税务、财政、医保、医疗、医药等多领域，都存在不同程度的风险，医保监管难度大、力度受限，多部门的深度协同机制还有待提升。同时基金监管内容重点逐年侧重不同，从目前统计数据来看，我老秘网县打击医保基金使用欺诈骗保案例主要集中在不合理检查、低标入院等类型，其他如机构虚构医药服务、个人医保违规行为等常见类型查处率较低，没有总结出有效的监管路径和监管成果。

（三）基金监管处罚力度偏弱。《医疗保障基金使用监督管理条例》开始实施仅两年时间，在此之前，医保基金监管仅靠行业自律和协议管理两种方式。对两定机构进行监管时，大多采用通报批评、约谈、拒付或者追回违规费用、暂停医保服务协议等处理，对公众、医院约束力较差。《条例》实施后，各地都处于摸索阶段，没有契合我老秘网县实际的基金监管经验可供借鉴，执法办案存在缺位。

三、下步工作打算

（一）推进依法监管，提升监管震慑力。一是强化法治培训。通过内部自学和外出请教学相结合的方式，深入学习贯彻医保基金监管的法律法规及政策文件，重点对基金监管工作规划、行政执法检查实施、违法违规案件移送和依法执业操守等多个方面进行解读，进一步提升执法人员法治意识，营造法治医保氛围，健全政策、经办、信息、监督“四位一体”的医保基金监管风险防控体系。二是进一步压实监管责任。强化医保行政监督责任、经办日常监管责任，统筹用好医保行政监管、经办稽核等手段，强化协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核、监督检查等各个环节责任落实。推动落实定点医疗机构医保基金使用主体责任，加强对两定机构的政策培训和引导，推动建立健全内部管理体系，规范和完善医保基金的使用管理制度、措施，从而建立权责清晰、协调一致、联合高效的监管体制机制。三是推进文明执法。建立健全医保基金监管相关部门单位日常沟通、线索移交、案件会商、数据分享机制，进一步完善行政执法制度，加强执法能力培养，有序推进严格规范公正文明执法，2023年力争实现行政执法零突破。加大典型案例曝光力度，保持打击欺诈骗保高压态势，震慑违法违规行为。

（二）聚焦重点工作，提效监管举措。一是做好常态监管。坚持“基金运行到哪里，监督管理就跟进到哪里”的原则，将基金预算编制、预算执行、运行监测分析、效果监管等环节有机统一，联动开展协议管理稽核、审查、监测分析等工作，合理制定、公示公开并严格执行年度监管计划。二是深化专项整治。坚持问题导向，针对不同监管对象多发、高发的违法违规违约行为特点，通过线索核查、联合侦办、调研督导等“集群”行动，按照国家、省、市统一安排部署，持续巩固打击医保基金使用欺诈骗保问题专项治理成果，对发现的问题依法依规进行处理。三是持续靶向监管。结合DIP支付方式改革，充分发挥医保数据优势，利用第三方监管力量，联合卫健、市场监管等部门强化服务指导，引导两定机构明法规、知敬畏、守底线。四是优化综合监管。发挥打击欺诈骗保领导小组办公室统筹协调功能，强化数据共享、案件通报、联合督查及定期会商，完善信息共享、一案多查、一案多处、行刑衔接和行纪衔接等工作制度，推动建立紧密高效型联合协同监管格局。

（三）拓展监管思维，提优监管机制。一是构建良好舆论氛围。以每年4月集中宣传月为抓手，通过微信公众号、门户网、数字报、自媒体等载体，宣传基金监管历年成果。抓纵深促宣传，确保宣传覆盖面宽，宣传效果深入人心。邀请社会监督员参与现场检查，落实举报奖励制度，加大社会监督，提高参保群众对医保骗保行为的认知度，提高社会对医保基金监管政策法规等的知晓率。二是强化工作导向。加强数据清洗和分类管理，建立“全面排查＋数据挖掘＋分类查处”点面结合的监管模式，形成“智能审核＋人工审核＋专家评审”机制，综合研判分析定点机构的违规特点、风险等级差异，及时调整监管措施，充分用好约谈和警示教育手段，督促定点医药机构自查整改，主动退回违规医保基金。对于在监管过程中发现的性质恶劣、影响较大的，开展行政执法并移交纪检监察部门或者司法机关予以处置。三是健全监管工作制度。建立医保基金监管“三违”清单管理制度，完善台账管理、规范处置、追缴入账以及处罚衔接等工作模式，制定监管规范化、标准化管理制度，深化巩固监管成果，提升监管质效。

下一步我们将认真学习党的二十大精神，贯彻落实中央和省市决策部署，因势利导、精准施策，全面加强医疗保障能力建设，创新基金监管方式，深入推进我老秘网县基金监管工作出成效、出经验、出亮点，确保基金安全有效运行。