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标题: 医疗救助制度研究 [打印本页]

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作者: 步步惊心    时间: 2012-6-9 06:35
标题: 医疗救助制度研究
　　一、医疗救助的概念和意义　　医疗救助是指政府通过提供资金、政策和技术上的支持对因病而无经济能力进行治疗人群，或者因支付数额庞大的医疗费用而陷入困境的人群，实施专项帮助和经济支持，使他们获得必要的卫生服务，以维持其基本生存能力，改善目标人群健康状况的一种医疗保障制度。
　　医疗救助是一个全社会范围的基本医疗保障制度，是一种政府主导的行为，其作用是把医疗保险没有覆盖到或享受医疗保险后仍然贫困的人群覆盖进来，对因病致贫和因病返贫的人群实施医疗救助，减轻疾病对贫困人群造成的经济负担，维护公民最基本的健康权，它是我老秘网区社会救助体系的重要组成部分，也是政府关注民生、服务民生、保障民生的重要体现，更是我老秘网区创建和谐社会的重要内容。
　　二、北仑区医疗救助制度的发展状况
　　2003年，区政府为建立覆盖全区的医疗保障体系，解决贫困群体“因病致贫、因病返贫”问题，制定了《北仑区新型农村合作医疗管理实施办法》，开始了我老秘网区医疗救助的实施与探索，使医疗救助从过去的大社会救助中分离出来，填补了我老秘网区医疗救助制度的“空窗期”。
　　2004年，在《北仑区新型农村合作医疗管理实施办法》下，结合新型农村合作医疗救助，实行与新型农村合作医疗相衔接的大病医疗救助政策，制定了《北仑区大病医疗救助实施细则》。医疗救助制度边实施边探索，随着民生保障工作的重视，我老秘网区财政加大了医疗救助的投入，到目前为止，经过四次大修改，从起步阶段的低标准、低覆盖、到现在的救助范围更广，救助对象更多，救助标准更高，救助方式更加便捷，使更多的困难群众在患病时得到及时救助。
　　减轻就医负担、避免因病致贫是建立医疗救助制度的目的所在。2009年，我老秘网区对医疗救助制度进行了调整，进一步加强了医疗救助力度。2009年9月1日起，开始实施新的医疗救助制度，把救助范围扩大到大病医疗救助和小病门诊实时救助，让更多的城乡居民享受到我老秘网区医疗救助政策。
　　三、我老秘网区医疗救助制度建设情况
　　城乡困难居民看病难、看病贵和因病致贫、因病返贫，农村社会保障体系仍不健全，农民养老负担较重，抗御重大疾病能力弱，一些贫困农民处于“有病不就医、小病成大病、小病疼自已、大病苦全家 ”的困苦中。针对这一状况，区政府围绕构建和谐社会推出了多项惠民政策和举措，其中就包括改革医疗救助制度。几次医疗救助制度改革都有不同程度的变化，如增加财政投入、扩大救助对象范围等等。
　　（一）政策上更加惠民
　　1、加大救助力度，扩大救助对象范围。
2004年我老秘网区建立了大病医疗救助制度，2009年区政府重新修订医疗救助政策，出台《关于印发北仑区医疗救助实施细则的通知》（仑政【2009】84号和《关于印发北仑区医疗救助标准及筹资标准的通知》（仑政办【2009】173号）文件，通过提高财政支持力度，进一步完善了我老秘网区的医疗救助制度，也作为我老秘网区开展医疗救助的政策依据。
　　我老秘网区的医疗制度建设，可以2009年作为分水岭，以下通过表格加以说明。表一和表二是2009年之前的医疗救助制度，表三和表四是2009年以后的医疗救助制度，也是现行的医疗救助制度。

　　表1：大病（住院）医疗救助分类表

医疗救助对象	补助比例			补助额度
1、参加农村大病医疗统筹人员 2、其他未参加农村大病医疗统筹人员	分段	参加农村医保救助比例	未参加农村医保救助比例	30000元
	5000元以下部分	——	——
	5001—10000元部分	40%(2000元)	——
	10001—30000元部分	50%(10000元)	40%(8000元)
	30001—50000元部分	60%(12000元)	50%(10000元)
	50001元以上部分	70%	60%
城镇三无人员(五保户)	100%			——
“两低” 特殊病种人员	70%			50000元
“两低”其他患病人员	60%			30000元
其他传统民政对象	70%			30000元

　　表2：部分民政对象门诊补助分类表

类    型	起点金额	补助比例	最高补助金额	备注
烈属	——	60%	5000元
因公牺牲、病故军人家属	——	50%	4000元
在乡老复员军人(含宽释起义人员)	300元	50%	3000元
在乡三等革命伤残军人（包括失业改领）	300元	50%	3000元
带病回乡退伍军人	300元	30%	3000元	。
城镇三无人员	——	100%	——
三老人员	360元	50%	1500元
“两低” 特殊病种人员	——	70%	——
40%精减人员(含武装职业民警)	——	2/3	——

　　表3小病门诊实时救助分类表

类    型	补助比例	最高补助金额	备注
孤老重点优抚对象、烈属、城镇“三无”和农村五保对象	100%	3000元	保障年度内救助达到封顶线后或在市级医院发生的门诊基本医疗费用，与大病医疗救助合并计算封顶额
其他传统民政对象	70%	2000元
城乡低保对象、低收入扶助证对象、贫困重度残疾人和患特殊病种的150%以内对象	60%	1500元

　　表4：大病医疗救助分类表

医疗救助对象	补助比例	封顶额度
农村五保对象、城镇“三无”人员、孤老重点优抚对象（门诊和住院）	100%	----------
享受国家定期抚恤的革命烈士遗属（门诊和住院）	80%	30000元
在乡七至十级残疾军人，享受国家定期抚恤的因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、享受国家定期优抚金的在乡复员军人、带病回乡退伍军人和参战参核退役人员、三老人员、宽释起义人员、享受定补的40%精减职工（含精减武装职业民警）（门诊和住院）	70%	30000元
参加基本医疗保险150%以内特殊病种人员（门诊和住院）	70%	60000元
未参加基本医疗保险150%以内特殊病种人员（住院）	60%	30000元
参加基本医疗保险150%以内非特殊病种人员（住院）	60%	30000元
未参加基本医疗保险150%以内非特殊病种人员（住院）	50%	15000元
参加基本医疗保险重大疾病救助对象（住院）	40%	30000元
未参加基本医疗保险重大疾病救助对象（住院）	30%	20000元
150%以内特殊病种人员、传统民政对象二次救助（门诊和住院）	50%	20000元
区以上见义勇为者（住院）	100%	--------
低保孕产妇女（住院）	一次性	900元
贫困重度残疾人员康复治疗	50%	3000元

　　2009年之前，大病医疗救助对象主要是农村低收入的患病人群，包括农村低收入贫困家庭、最低生活保障待遇的家庭、五保户（三无人员）和传统民政对象。而2009年新实施的医疗救助政策，进一步扩大了医疗救助对象范围。
　　首先，在救助对象上，从农村低收入的患病人群扩大到了大病医疗救助和小病门诊实时救助。其次，大病医疗救助对象门槛也有所降低。从之前的参加农村大病医疗统筹人员、其他未参加农村大病医疗统筹人员、城镇三无人员(五保户)、“两低”特殊病种人员、“两低”其他患病人员、其他传统民政对象扩大到城镇低保标准150%以内的困难家庭成员、传统民政对象、家庭收入低于我老秘网区职工最低工资标准的城乡居民，以及当年自负医疗费支出大于家庭收入的生活困难家庭成员。再次，增加小病门诊实时救助，对象包括城乡低保和低收入扶助证对象、贫困重度残疾对象、患特殊病种的150%以上对象和传统民政对象。
　　新的救助制度救助力度加大，救助对象覆盖面更广。它在原先医疗救助对象的基础上，增加了贫困重度残疾对象、城镇低保标准150%以内的困难家庭成员和患特殊病种对象，还将家庭人均收入低于职工最低工资标准的城乡居民，当年自负医疗费支出大于家庭年收入的生活困难家庭成员纳入救助范围，使更多困难人群享受医疗救助的优惠政策。
　　2、降低救助门槛，扩大医疗救助报销比例。
　　2009年以前的住院、门诊救助都设置了救助起付线（见表1、表2），而新实施的门诊、住院救助不再设起付线，且救助比例也作了相应提高（见表3、表4）。具体救助比例根据对象和病种不同按100%、70%、60%和40%确定，农村五保和城乡三无人员有效医疗费用全额救助；患特殊病种的城镇低保标准150%以内的困难家庭成员全年救助封项为6万元，其他对象全年封顶为3万元；对患特殊病种的城镇低保标准150%以内困难对象、传统民政对象，在年度医疗救助金额达到封顶线，并经其他各类医疗补助后，个人负担医疗费用超过家庭年生活资金总额（最低生活保障月标准×12个月×家庭人口数）的，年底再给予二次救助，剩余基本医疗费用按50%再给予一次性救助，年最高不超过2万元。
　　（二）机制上更加为民
　　1、建立社会救助数据库
　　2006年建立区、乡镇、社区三级联网的社会救助信息管理系统，实现社会救助资源共享。社会救助数据库的建立，标志着我老秘网区的医疗救助进入信息化管理。社会救助数据库的建立，不仅完善了救助对象的信息资料，更有利于及时掌握被救助人员的基本情况，使救助更加科学，更加公平。
　　2、医疗救助实行门诊实时救助
　　为致力于解决困难群众救助难、救助复杂问题，民政局于2007年提出门诊实时救助方案，并于2007年12月4日，经区政府常务会议通过门诊医疗即时救助的报告，后经区民政局、卫生局、软件公司三方一年多的努力，终于于2008年11月1日正式使用门诊实时救助平台。
　　同年9月11日，区政府办公室出台了《关于印发北仑区民政扶助对象门诊医疗实时救（补）助办法的通知》（仑政办【2008】184号），困难对象门诊医疗即时救助政策，主要依托新型农村合作医疗小病受惠平台，民政补助对象的门诊医疗费用经小病受惠补偿后，剩余有效医药费通过电脑自动结算补助金额，并给予即时减免。即困难群众在医院看病刷卡即时获得救助，有效缓解了困难群众看病难问题，同时也减轻了（乡镇）街道工作人员工作量大问题。
　　小病门诊实时救助具体救助标准为孤老重点优抚对象、烈士遗属、城镇“三无”人员和农村五保对象门诊剩余基本医疗费用给予100%救助，全年累计救助不超过3000元；其他传统民政对象门诊剩余基本医疗费用给予70%救助，全年累计救助不超过2000元；城乡低保对象、低收入扶助证对象、贫困重度残疾人和患特殊病种的150%以内对象门诊剩余基本医疗费用给予60%救助，全年累计救助不超过1500元。有享受期限限制的救助对象，享受期限结束时，小病门诊实时救助也同时终止；患特殊病种疾病的150%以内对象、传统民政对象在门诊实施救助保障年度内救助达到最高封顶线后发生和在市级基本医疗定点医院的门诊基本医疗费用，可向户籍所在街道（镇乡）申请救助，与大病医疗救助合并计算累计救助限额。
　　3、住院实时救助更加利民
　　为进一步提高救助效率，方便、优惠于困难对象，在门诊实时救助的基础上，我老秘网区又自行研发了住院即时结报系统，并于2010年11月正式启用，成为全市第一家实行住院即时结报的单位。这一结报系统的应用，不仅大大减轻了（乡镇）街道工作人员的工作量，而且也是对他们的一种人文关怀和爱护，更重要的是有效缓解了困难群众的看病难问题。这一救助模式不仅走在我老秘网市医疗救助体制的前列，而且倍受到我老秘网区困难群众的好评。
　　（三）财政预算历年递增
　　根据我老秘网区的医疗救助筹资标准，区财政每年按户籍人口安排20元/人、年的大病医疗救助专项资金和小病门诊实时救助专项资金，街道（镇乡）每年按户籍人口安排3元/人、年的大病医疗救助专项资金。
新的医疗救助政策实施后，随着受惠人员的不断增加，财政支持的力度也在逐渐增长。
　　北仑区医疗救助财政投入，从2006年的186.6万元，到2007年的367万元，到2008年的480万元，到2009年的570万元，再到2010年的1025万元（包括历年的结余结转）。2010年的我老秘网区医疗救助财政投入比2006年，整整提高了五倍多。2006年到2010年，这五年的医疗投入历年递增率分别是：19.6%、57.5%、18.8%、79.8%。
　　图1   2006—2010年北仑区医疗救助财政投入的比较
　　（四）医疗救助的惠民效果不断呈现
　　从图2可以看出，2006年我老秘网区医疗救助救助1465人次，2007年救助1482人次，2008年救助4716人次，2009年救助21859人次，而2010年救助高达42239人次。2010年我老秘网区医疗救助累计救助人次是2006年的近30倍。
　　救助人次的增加，一方面体现了人们对自身健康的关爱，从另一方面也说明医疗救助从本质上改善了看病难问题，特别是　　　　2008年11月实行门诊实时救助以来，救助人数增加五倍，2009年9月实施新的救助政策以后，降低了救助的门槛，救助人数又成倍增加。
      图2 2006—2010年北仑区医疗救助累计救助人次的比较
　　（五）医疗救助资金支出历年递增
　　从图3可以看出，2006年我老秘网区医疗救助资金支出为335.72万元，2007年医疗救助资金支出为373.91万元，2008年医疗救助资金支出431.8万元，到2009年医疗救助资金支出增加到501.51万元，而到2010年则增长为976.4万元，是2009年的近一倍。
　　医疗救助资金支出的逐年增多表明了我老秘网区医疗救助标准在提高，医疗救助的范围正在逐年的扩大，医疗救助的人次也正在逐年的增多，医疗救助制度正在不断的完善。
            图3   2006—2010年北仑区医疗救助资金支出的比较
　　四、我老秘网区医疗救助制度发展中存在的问题
　　(一)门诊、住院即时即报系统覆盖面不够广
　　1、北仑区现行的门诊、住院即时即报系统主要依托新型农村合作医疗小病受惠平台，这也是即报系统拓宽的瓶颈。
目前凡是参加新农合医疗保险的困难群众，门诊住院费用通过即时即报系统获得即时救助，本人不用到户籍所在地街道（乡镇）社保科（办）报销。但参加其他医保的人员，如参加城镇居民、城镇职工医疗保险的困难对象，区新农合定点医院以外就医的困难对象，不能享受即时即报优惠政策，报销方式还是本人持医疗**到户籍所在地街道（镇乡）社保科（办）办理，采用传统的手工报销，在一定程度上给这些救助对象造成了不便。
　　2、门诊住院即时即报采用定点医院报销方式。
　　门诊住院即时即报采用的是定点医院报销的方式，首先要由区民政局和卫生局共同确定定点医院，然后通过卫生局内网将即时即报系统与北仑区各家医院、街道（镇乡）卫生院衔接，再由各街道（镇乡）卫生院与本辖区范围内的卫生服务站相连，进而运作整个系统。
　　这些定点医院包括各街道（镇乡）社区卫生服务站、街道（镇乡）卫生院、宗瑞医院、北仑区开发区中心医院等。定点医院的设立虽然在一定程度上缓解了困难群众的看病远、看病难的问题，解决困难群众就近就医即刻报销难题，但由于区域内医疗救治水平的限制，一些疑难杂症还是向宁波市各大医院求治。根据2008年到2010年医疗救助报销数据统计，每年到宁波市各类医院看病的困难群众人次占所有医疗救助人次的20%以上。而现阶段医疗救助即时即报系统仅限于北仑区内，没有与宁波市各类医院接轨，所以凡是在北仑区新农合定点医院以外就医的困难群众，其门诊住院费用无法实现即时即报，还是要到户籍所在地街道（乡镇）社保科（办）报销。
　　（二）即时即报系统操作有待进一步完善
　　为了让参保人员享受到更便捷的服务，目前我老秘网区在医疗救助结算制度上实行的是即时即报系统。即时即报系统主要依托新型农村合作医疗小病受惠平台，区民政局、卫生局（各家医院）、软件公司三方协作，共同管理。为更新救助平台人员信息，关注、了解困难群众的就医报销情况，每个月对即时即报系统进行更新。
　　但由于管理三方没有起到有效联动，各家医院网络管理人员没有及时更新刷卡系统，致使困难群众看病就医无法刷卡，进而无法即时即报的现象也有发生。
　　（三）医疗救助对象确定存在一定的难度
　　由于新实施的2009年《关于印发北仑区医疗救助实施细则的通知》（仑政【2009】84号文件，医疗救助对象的范围进一步扩大，除低保、低收入家庭、传统民政对象外，还包括城镇低保标准150%以内的困难家庭成员、家庭收入低于我老秘网区职工最低工资标准的城乡居民，当年自负医疗费支出大于家庭收入的生活困难家庭成员。为体现医疗救助的公平公正，必须核实家庭收入情况。但目前家庭收入的核实、核准确较困难。一是收入渠道多，标准把握难度大，特别是无固定职业的人员和从事种、养殖业的农民。二是资产形式多样，特别是银行存款、有价证券等查实非常困难。三是家庭人员情况复杂，特别是人户分离及家庭变化带来的“共同生活的家庭成员”界定困难。这些都给医疗救助审核工作带来难度。
　　五、对医疗救助制度发展的几点建议和思考
　　（一）进一步扩大即时即报系统医疗救助对象覆盖面
　　随着医疗救助制度的发展，医疗救助信息化水平的提高，由传统的人工报销方式向信息化的即时即报转变。但由于我老秘网区现实行的医疗救助即时即报系统主要依托新型农村合作医疗小病受惠平台，也就是说即时即报的对象为参加新农合医疗保险的困难对象。系统自动排除了参加城镇居民、城镇职工医疗保险的困难对象，使得参加这两种基本保险的困难群众无法使用即时即报系统。而参加城镇居民、城镇职工医疗保险的覆盖面更加广。
　　下步希望通过政府协调，借助于城乡医疗统筹，借助于医疗保障体制改革，将民政救助对象能统一到一个医疗模块上，只有这样，才能真正意义上完成民政救助对象的医疗即时即报，真正实现医疗救助的信息化管理。
　　（二）进一步扩大医疗救助定点医院报销范围
　　在医疗保障体制改革的基础上，上级民政、财政、卫生、劳动部门能统一协调，区内定点医院救助资金的结算可由区民政局按现有的结算方式给予结算、支付，但大市范围内的区外医院救助资金结算与支付。建议由市民政局与卫生局结算，结算资金在民政市补资金中予以解决。这样才能真正开展救助资金即时结报，同时方便医院与各级民政部门的资金结算，才能从真正意义上地解决我老秘网区困难群众医疗救助补偿费用报销难、报销烦的问题，才能从真正意义上推进救助资金信息化管理。
　　 （三）、加强基础队伍建设
　　救助的公平性，主要体现在收入核定的真实性。而收入核定在目前的体制和现状下，还需要依靠基层村（社区）的“眼线”，而基层人员既没有考核任务，也没有工作补贴，很大程度影响了救助制度的执行。下步希望得到政府支持，建立一支有一定报酬的专、兼职村（社区）社会救助联络员队伍。
　　（四）、建立低收入家庭收入核算平台
　　在区政府的协调下，尽快建立由相关单位和职能部门共同参与的低收入家庭收入核算平台，以确实提高收入核定的准确性，确报救助的公平和公正。作者：胡美蓉

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