| 申请人：__________________________________________ （基本情况） |
| 申请人________对___________________人民法院______年___月___日（______）字第________号___________，申请再审。 |
| 请求事项： |
| __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ （写明申请人要求人民法院解决的具体问题） |
| 事实与理由： |
| __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ （主要阐述申请人对原裁判认定的事实、适用的法律、法规不当之处，以及所作出的判决结果不公之处。） |
| 此致 |
| ___________人民法院 |
| 申请人： ________ |
| _____年___月___日 |
| 附：原审_______________书抄件（或复印件）一份。 |
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