| 反诉人（本诉被告）：__________________________________________ （写明基本情况） |
| 被反诉人（本诉原告）：__________________________________________ （写明基本情况） |
| 反诉请求： |
| __________________________________________________________________________________ |
| 事实与理由： |
| __________________________________________________________________________________ （写明事情具体起因、经过、内容、及有关法律、政策依据等） |
| 证据和证据来源： |
| __________________________________________________________________________________ |
| 此致 |
| ___________人民法院 |
| 反诉人：________ |
| _____年___月___日 |
| 附：本反诉状副本______份。 |
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