| 申请人：__________________________________________ （写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址） |
| 被申请人：______________________________________ （写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址） |
| 请求事项： |
| 请求人民法院对被申请人的下列财产进行诉讼保全 1．______________________________ 2．______________________________（写明财产的位置、数量、金额等情况） |
| 本申请人提供如下担保： |
| 1．______________________________ 2．______________________________ 特此申请。 |
| 此致 |
| ___________人民法院 |
| 申请人：________（签字或者盖章） |
| _____年___月___日 |
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