委托单位：
法定代表人： 职务：
受委托人： 职务：
工作单位：
受委托人： 职务：
工作单位：
现委托上列受委托人在我单位 一案中，作为我方的代理人。
代理人 的代理权限为
委托单位（盖章）
法定代表人：
年<
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