某县医保局群众满意度指标完成情况汇报
一、指标完成情况习近平总书记指出，我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。习近平总书记的论断，指出了新时代医保工作的不变初心和光荣使命。我们县的医保工作到底做的怎么样？群众满意不满意？在哪些地方，还有哪些愿望等等。2021年，我老秘网县得分*，位居全市第4位，全省第*位，分别比去年倒退1个和24个位次。对这个成绩，我们感到无地自容。 二、 群众反映的主要问题和原因分析 *个调查样本中，1名群众反映新农合价钱太高，1名群众反映在小药铺拿药不给报销，32名群众反映医疗费用贵， 1名群众反映转诊难，14名群众反映报销手续复杂。虽然这几个问题，带有共性，其他县市区也程度不同的存在，但是，我们没有做到让老百姓满意，从内心觉得既惭愧，又羞愧。 新农合价钱太高、小药铺拿药不报销、医疗费用贵等三个问题，属于政策原因。新农合价钱，也就是参保缴费，每年递增，从2019年的一档*元、二档*元，每年递增30元左右，今年达到了一档*元，二档*元。小药铺拿药不报销问题，要么不是定点机构，要么拿的是医保目录外药品，这两种情形都不在报销范围。医疗费用贵的问题，费用标准执行上级核定标准。我们很理解老百姓的感受，但是除了向上呼吁和反映外，可以说无能为力。 “转诊难”问题，个别医院、科室为了经济效益，设置种种理由不给转院。从医保报销角度看，自今年1月1日起，省内就医全面取消转诊备案手续，参保群众可凭身份证或社保卡直接联网结算；省外就诊，可采取网办、掌办等“不见面”方式办理异地就医备案，实现联网结算。关于报销手续复杂问题。医疗费用报销，分两种类型：一是联网“一站式”报销；二是出院后拿着单据回来手工报销，主要是离休人员医疗费、大病特药、市外生育保险、生育津贴、无法联网结算的门诊慢特病、无法联网结算的谈判药、市外医院不愿联网结算的意外伤害等情形。报销程序，职工报销需携带**、清单、诊断证明、出院记录、身份证、社保卡复印件等材料，到政务大厅医保窗口办理。城乡居民报销，需将材料交到乡镇经办，由乡镇经办审查并录入系统，医保局网上复核、财务审核拨付。符合条件的，10个工作日内拨付到位。这些材料和程序，均为上级明确要求的必要材料和流程。目前，由于人员少、业务多，压力非常大。2021年，全市居民“一站式”报销*万元，手工报销*万元占*%；居民手工报销*人次占总报销人次的*%，职工手工报销*人次占总报销人次的*%。三、整改提升计划（一）思路层面，坚持“三对统一”。一是问题导向与目标导向相统一。这是整改提升的总方针。全继续面梳理近年来老百姓对医保不满意的地方及痛点、堵点问题，对症下药，辩证施策，立马解决，同时健全完善长效机制，用制度和机制来保障医保服务效能，巩固和提升老百姓满意度。二是监管与服务相统一。这是整改提升的总思路。要做到两手抓，两手硬。一手抓监管，医保、卫健、市场监管等部门，合力推进“三医”联动，强化日常监管，规范诊疗服务行为，严厉打击重复检查、过度检查等等欺诈骗保行为，守好老百姓的“看病钱”“救命钱”，让老百姓少花钱、治好病。另一手，在收好、管好医保基金的基础上，特别注意“用好”和“服务好”两篇文章，用心用情用力抓服务，实事办事，好事办好，办到老百姓家门口、心坎上，满意度自然就上来了。三是守正与创新相统一。这是方法论问题。针对政策方面造成的群众不满，不能简单的以“执行上级政策”躺平，相反，要自觉践行“有解思维”，在全覆盖宣传、细致解释政策的同时，强化调查研究，摸清老百姓意见和愿望，积极向上争取协调，大胆探索务实管用、惠民便民的医保举措，拿出新担当，闯出新路子，跑出加速度，在解决老百姓看病、报销等急难愁盼问题的同时，打造出更多的创新模式，形成更多的典型经验。（二）经办方式上，线上、线下“双驱动”。线上，坚持“应网尽网、能网尽网”原则，全面推行网上办、掌上办等“不见面”办理。目前，除手工报销和生育津贴外，其他46个医保事项已全部实现“不见面”办理，提高了服务效率，减轻了群众负担。线下，实行全域通办，打破区域限制。纵向下放权限，将职工手工报销业务，由政务服务中心医保窗口，下放至所有乡镇（街道）经办服务机构。横向打破乡镇界限，无论职工还是居民报销，参保群众根据自身需要，自主选择服务大厅或任意一个乡镇街道办理，真正实现“就近办”。3月17日，印发通知启动基层医保便民服务站点建设工作，将定点医院、协议药店、卫生室和村居社区，纳入基层医保便民服务体系，打造医保便民服务站点，明确参保登记、政策宣传、医保报销等方面职责，搭建市、乡、村“三级多点”便民服务网。计划6月30日前，837个村居（社区）医保便民服务站点全覆盖，建成医保15分钟服务圈，实现医保服务事项“小事不出村、大事不出镇”。（二）经办服务实务，推进流程、材料“双优化”。结合综合窗口、综合柜员制度，配套建立首接人责任、转接登记、跟踪督办、好差评及满意度调查等系列制度，深入推行“首问负责制”。参保群众现场办理、网上申报、电话咨询等各类服务事项，明确首接人为第一责任人，负责服务事项的政策解答、材料出具，并跟踪事项流转、业务审核、办结出证、资金拨付、办理情况反馈等业务全过程，前移服务关口，确保按时办结。健全帮办代办服务机制，对老弱病残孕等特殊群体，提供上门服务，帮办代办。坚持医保事项申请材料“极简”主义，进一步取消转诊转院审批表，用出院记录替代病历复印件，费用报销仅需提交**、费用清单、出院记录即可申请手工报销。充分考虑意外伤害报销的特殊性，用个人承诺书替代诊断证明、意外伤害备案表、个人情况说明等材料，切实方便参保群众报销。春节后，创新推行医保“大堂经理”制度，引导工作人员从柜台后走到柜台前，从被动等变为主动问，从帮办代办引导群众学会自办，得到群众由衷好评。近期，计划推行“一条短信”工作法，及时向广大群众推送医保政策、经办业务受理、办理结果告知等内容的短信，提醒提示及时办理医保事项，拓宽延伸医保经办服务。（三）坚持固本强基，内部、外部“双提升”。内部，围绕“群众办事报销简简单单、两定机构结算明明白白、医保基金支付清清楚楚”三个目标，开展全市医疗保障经办服务规范年建设主题活动，全力提升大厅、乡镇经办机构、保险公司经办服务规范化、标准化水平和效能。继续坚持班子成员轮流到服务窗口坐班指导、“一把手”阅批12345及群众来电来信来访事项制度，持续开展业务科长“走流程、坐窗口、优服务、提效能”换位体验活动，继续完善医保经办服“一周一调度、一周一督查、一周一小节、一周一通报、一周一分析”制度，及时发现和加快解决参保群众医保事项堵点、痛点和难点问题。对投诉较多的岗位和人员，采取重点管理、通报批评、调整岗位等措施，增强责任意识，提升服务能力。全力推行“免材料、免审核、即开通、即享受”自助备案服务，引导参保群众优选联网结算；加大定点机构、保险公司相关人员培训，教育引导定点机构应联尽联，及时报销，压减手工报销数量和频次。外部，结合推行医疗保障待遇清单制度，面向全社会特别是广大参保群众，采取新闻发布会、固定电话悦铃、手机短消息、微信公众号、村居社区大喇叭等种种方式，持续加强全域通办、服务流程、申请材料、办结时限、监督电话等宣传力度，让广大老百姓清楚和明白医保事项怎么办、到哪里去办、带什么材料、具体什么程序，稳定参保群众报销预期，消除不必要的误解。
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