对福建三明公立医院综改探索的思考
福建三明是全国首个在所有公立医院进行综合改革的地级市，以彻底取消药品加成、整顿药品流通使用秩序为切入点，以大幅提高医务人员合法收入、建立公立医院考核评估制度、完善公立医院治理结构为支撑，以加强领导和配套改革为保障，改革取得显著成效。这一改革真正触及了利益，扭转了公立医院的核心体制机制，回答了“怎样破除旧机制、怎样建立新机制”的问题，具有借鉴推广意义。2012年年初以来，福建三明市在所有22家县级以上（含县级）公立医院实行综合改革，成为全国首个在所有公立医院进行综合改革的地级市。改革以彻底取消药品加成、整顿药品流通使用秩序为切入点，以大幅提高医务人员合法收入、建立公立医院考核评估制度、完善公立医院治理结构为支撑，以加强领导和配套改革为保障，取得显著成效。药品费用显著下降，患者负担明显降低，医务人员收入和积极性明显提高。改革的主要做法
改革前，三明市医药费用居高不下，医保收不抵支。2012年以来，他们直面公立医院改革的三个核心问题进行攻坚：一是钱的问题，如何控制医疗费用、减轻患者负担？二是人的问题，如何规范医务人员收入分配，使他们主动控制费用、改进服务？三是管理问题，即如何落实政府办医院、管医院的职责？这是公立医院改革争议和难度最大的问题，他们都取得了突破。
（一）彻底取消药品加成，整顿药品流通使用秩序，控制医药费用。面对“以药补医”这个导致药价虚高和药品流通领域商业fubai的体制性根源，三明市双管齐下进行治理：一方面是彻底取消药品加成。所有22家公立医院全部取消药品、器械、耗材加成，通过调整服务价格、增加财政补贴等途径增加医院收入，但财政补贴同医院药品及服务收入均不挂钩，而是直接投向基本建设、设备购置和人员支出等政策规定的项目，以彻底消除医院逐利动机。就全国来看，在全市范围完全取消药品、器械和耗材加成，是很少见的。另一方面是严格整顿药品流通使用秩序。开展了一场声势浩大的反对商业贿赂活动，查处一批医院院长和药品企业。自2012年4月起，对129个品规的常用药进行重点监控，将发现有回扣情况的企业列入黑名单，取消供货资格。严控医师处方权限，对连续三个月用量排名靠前的抗菌药物暂停使用，对责任医生诫勉谈话。对医务人员收受回扣的，视情节对其及所在医疗机构实行吊销执照、停止医保结算、取消医保定点、追究领导责任等处分。
（二）大幅增加医务人员合法收入，实行按劳分配，提高积极性。大胆突破事业单位分配制度，实行医生（技师）和临床药师年薪制。根据社会平均收入3—5倍水平确定各类岗位平均年薪，住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师平均年薪分别为7万元、12万元、18万元和25万元。政府就各家医院工资总额逐一核定。在工资总额范围内，各医院根据服务量、服务质量、医德医风进行考核，内部拉开收入差距。取消药品加成、整顿用药秩序和增加医务人员合法收入，这“一疏一堵”，扭转了医务人员激励机制。
（三）加强院长管理，建立公立医院考核制度，完善公立医院治理结构。首先是加强院长管理。三明市委组织部专门出台加强院长管理的文件。实行院长年薪制，由财政全额支付院长年薪，院长年薪和公立医院考核结果挂钩。其次是建立公立医院考核制度。从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面对院长进行全面考核，考核的重点是办院方向，包括均次费用、药占比、住院率、目录外药品比例、检查化验收入比等，体现公立医院公益性。再就是强化医院内部考核。核定的医生工资总额和医院的考核挂钩。促使全体员工都主动关心、自觉参与到医院管理上来。上述三项措施，是三明公立医院综合改革的核心措施，可以称为“一体两翼”。其中，第一项着眼于破除旧机制，后两项着眼于建立新机制，全部触及了公立医院的核心体制机制，调整了利益关系。同时，为确保保障改革顺利进行，他们还出台了一系列保障措施，主要是强化政府责任和实施配套改革，主要领导亲自推动。
改革的成效
三明的公立医院综合改革，触及了公立医院的核心体制机制，打破了药品流通使用环节的利益链，扭转了院长和医务人员的激励机制，强化了政府对公立医院的管理监督。通过改革，使公立医院回归到公益性，而不是以营利为目的的企业；使医生回归到治病防病的角色，而不是推销药品的商人；使药品回归到治病的功能，而不是营利创收的工具。由于改革方向正确，措施有力，虽然改革时间不长，但已经取得明显成效，药品费用显著下降，患者负担相对减轻，医院收入有所增加，医生收入增加较多，社保收支恢复平衡。出现患者、医生、医院、政府多赢的局面。
（一）药品费用显著下降，医药营销和使用秩序初步好转。三明全市药品费用从2011年约9亿元下降到2012年的7．46亿元，再下降到2013年的5．67亿元，药品占比由 2011年 47．1％下降到 2013年的28．2％，远低于全省40％的水平。如不进行改革，2013年的药品支出将超过13亿元，这一进一出就节约了7．3亿多元药品费用。
（二）患者负担明显下降。全市县级以上医院出院者平均费用从2011年的4937元下降的2012年的4913元、2013年的4692元，逐年下降。2013年职工医保次均住院医疗费用为6738元，比上年同期7351元下降8．34％。
（三）医保收支恢复平衡。职工医保统筹基金由2011年亏损8000多万元，扭转为2012年当期结余2632万元，2013年统筹基金当期结余5021万元，扭转了收不抵支的局面，医保基金可持续性增强。
（四）医务人员合法收入增加，积极性提高。除个别过去收回扣过多者外，大部分医务人员实际收入明显提高，灰色收入转为阳光收入，职业荣誉感、归属感和积极性得到提高。2013年，全市公立医院入院人次比上年增长9．63％；门急诊人次比上年增长4．18％。
（五）公立医院办院宗旨导向公益性，精细化管理加强，院长主要精力从原来的保运行、保增长转变为保质量、抓管理。一些医院重新修订或新出台一系列内部管理规定，医院管理水平上了一个新台阶。
经验和启示
第一，坚定办好公立医院的信心，是改革成功的前提。三明的实践证明，只要搞好顶层设计，公立医院改革就不会增加财政负担。相反，放任公立医院在旧机制下运行，费用虚高不下，才会给财政带来长期风险。
第二，公立医院改革的核心是转换运行机制，向改革要红利。既要切断药品费用和医务人员收入的联系，又要切断业务收入、检查收入同医务人员收入的直接联系。如果取消加成之后，又允许医务人员收入同检查、服务收入挂钩，或者由政府按药品费用的15％给予补贴，都起不到控制费用的作用。建立新机制，就是建立有激励、有约束的公益性运行机制，使控制成本、提高质量、改善服务成为公立医院院长和医务人员的内在动力，让医院和医务人员的行为有了正确的指挥棒，从根本上解决医务人员的激励问题。
第三，以壮士断腕的气概整顿药品流通使用秩序，取消药品加成，是公立医院改革的最大红利。三明改革之前，对药品流通领域进行了摸底，发现药品企业通过省外企业转票（实质是洗钱），省级采购中标价达到出厂价的3—4倍，最终患者支付价格是出厂价的4—5倍左右，销售价和出厂价之间的差额，由医疗机构获得15％—20％的药品加价，配送企业获得6％的配送费，医药代表获得20％左右推销费，医生获得30％左右的处方回扣费，省外过票公司获得10％的手续费。按此计算，如果完全挤出水分，即使把30％的回扣完全转变为阳光工资直接发放给医生，药价也起码可以下降一半，置换医疗费用增长空间。只要解决药价虚高问题，财政和医保并不需要大幅增加支出，医改是可以省钱的。三明只有230万人口，药价就能够这样明显的下降，如果能够在一省甚至几省联合起来搞带量采购，药价下降的空间更大。
第四，只有大幅度提高医务人员合法收入，同时进行人事和分配制度改革，才能真正扭转医务人员激励机制。三明市的实践证明，只有把医务人员合法收入提高到合理水平，才有条件真正切断医务人员收入和药品、服务费用的关系，让医务人员主动为医保和患者节约费用。这也是国际上的普遍做法，大部分国家和地区的医生收入是社会平均工资的3—5倍。有的同志担心“按下葫芦浮起瓢”，财政和医保不堪重负，这种危险是存在的。但三明的实践表明，改革前，医务人员灰色收入只占虚高药价的一小部分，只要把这一部分堂堂正正发给医生，甚至再提高一些，同时整顿药品流通秩序，总费用是可以控制甚至降低的。同时要避免出现新的“养闲人”和“大锅饭”。 三明市不是把工资发到每个医务人员，而是确定工资总额，内部通过严格的岗位绩效考核，根据服务量和服务质量拉开差距，这样院长也就有了管理的抓手。
第五，公立医院管理体制改革，重点是落实政府办医责任和监管责任。公立医院管理体制改革，关键不在于形式上谁来管、谁来办，而是在于政府切实尽到办医院、管医院的责任。办医院的责任，主要体现在政府尽到出资人的责任，对基本建设、设备购置和医院发展进行投入，对医院院长加强管理。管医院的责任，主要体现在建立综合绩效考核制度，这也是国际的普遍做法。实践表明，市场化的竞争手段，固然能提高公立医院和医生的积极性，但这种竞争会刺激医疗费用上升，同公益性的目标有偏差。靠卫生、医保等部门对公立医院监管，各部门往往只侧重于单个目标。只有建立综合性的绩效考核体系，并且根据实践不断调整，才能完整反映公立医院绩效，激励他们提高绩效。
第六，实行综合配套改革，强力推进机制转换。三明市的改革能够顺利推行，首先是因为在全市所有医院开展，体现规模效应。在政府统筹下，各医院之间形成充分竞争，便于对改革措施进行试点和对比，营造了改革氛围。其次是实行综合配套改革，效果比一些仅仅在单项进行试点的地方要显著得多。再就是实行强有力的领导和合理的策略。敢于破除既得利益，抵挡住了医药企业打招呼、施加压力。短期整顿和长效机制建设相结合，充分发动政法、纪检、宣传部门，查处部分医疗机构负责人贪污fubai，为改革的各项部署创造条件。
对全国医改的建议
三明和其他一些地方的试点，已经使公立医院改革有比较成熟的经验。建议进一步加强工作力度，加快公立医院改革步伐。
第一，确定福建省或三明市为“医药卫生体制综合配套改革实验区”，给予更大的先行先试权限。三明在公立医院方面突破最多，在医保、医药方面也都有明显突破，改革基础和条件很好，应当珍惜这个来之不易的典型，允许他们继续大胆探索。当前，三明要继续深化改革，面临不少体制障碍。例如：现行三种医保管理体制尚未整合，导致他们上下不对口；现行事业单位工资制度同他们的医师年薪制有冲突；现行的财政体制限制他们整合各类卫生投入统筹使用；现行的省级集中采购规定和三明市组织药品招标采购的办法有冲突。在全国性政策短期无法调整的情况下，建议国务院医改办确定福建省或三明市为 “医药卫生体制综合配套改革实验区”，给予更大的先行先试权限。
第二，加快公立医院改革步伐。医改“十二五”规划确定2015年完成县医院改革。按照近几年医药费用增长趋势，如果到2015年之后再规划三级大医院的改革，财政和医保早已不堪重负。鉴于已经有三明这样成熟的经验，建议在今明两年内开展大型三级医院综合改革试点工作，将县医院改革和三级医院改革“两步并作一步”，以切实取得实效。
第三，进一步整顿药品生产流通秩序。三年多的实践证明，不对药品流通领域进行根本整顿，医改的一切政策都无法真正惠及人民。建议对基本药物和公立医院常用药实行招标定点生产，零差率销售，并要求生产企业把药品出厂价标在包装盒上。
第四，建立科学规范的公立医院工资制度和综合绩效考核制度。三明市对这两个方面已经进行了探索，但还是初步的，需要继续完善。建议对公立医院试点城市，允许突破事业单位工资制度，鼓励探索医务人员绩效考核和分配制度改革。组织力量对公立医院综合绩效考核制度进行研究，出台指导意见。
第五，进一步加速信息化建设。从国际上看，实行公立医院综合绩效考核，必须依托信息化手段。当前应以扩大内需、调整结构为契机，在全国加快建设高效统一、互联互通的信息化平台，使得政府能够实时对医院运营状况、医生医疗活动、财务流程、患者个体信息及群体疾病特征各个子系统进行监测，为公立医院运行和监管提供有力手段。
（本文原载2014年5月15日 《中国经济时报》，作者为国务院发展研究中心宏观经济研究部 江 宇）
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