强化制度创新 重在多方共赢——三明市深化公立医院综合改革
三明市是福建省的老工业基地，退休职工多、保障压力大、财政包袱重，面对医保基金严重失衡的局面，市委、市政府大胆创新，大胆突破，勇趟医改“深水区”。从2012年初开始对全市公立医院进行综合改革，坚持以“百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续”为目标，以“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”为要求，强化医疗、医保、医药“三医联动”，实行整体推进和重点突破相结合，顶层设计和摸着石头过河相结合，突出制度创新，突出结构调整，敢于向改革要红利，抓住破除“以药补医”这个关键环节，打出组合拳，先后出台并落实40多项政策文件，对全市22家县级以上公立医院在分配机制、补偿机制、考评机制、药品采购、医院管理、基金管理等方面进行了综合改革，取得重大突破。改革前后的对比成效是明显的，主要是体现为“一个提升，二个减少，二个扭转”。“一个提升”，即医院医疗收入较大幅度提升，2011年全市22家县级以上公立医院医药总收入16.7亿元，2013年增加到20.1亿元，其中医务性收入从6.75亿元增加到12.4亿元，增长83.7%。“二个减少”，即医院的医药费用增幅减少和老百姓看病费用减少，近三年来全市公立医院医药费用增幅分别为17.7%、11.5%和5.8%，呈逐年下降趋势；同时，病人的看病费用逐步减少，县级以上医院人均出院费用从2011年5021元减少到2013年的4692元，下降6.6%。“二个扭转”，即扭转了医院药品收入占总收入比重过高问题和医保统筹基金亏损局面，药占比从2011年的46.7%下降为2012年的39.4%和2013年的28.2%；全市医保统筹基金从2010年亏损1.4亿元、2011年亏损7552万元，扭转为2013年结余5021万元，一举改变了以往收不抵支的状况。通过改革，医院的收入结构更加科学合理，医生的收入与服务成效直接挂钩，医疗机构的运行更加稳定可靠，实现了人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、财政保障可持续，达到了群众、财政、基金、医院等多方共赢的局面。
2014年2月中旬，中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东率领国务院办公厅等五部委领导到三明市考察调研医改工作，对三明市公立医院改革工作取得的成效给予了充分肯定。国务院医改办、国家财政部先后组织调研组到三明市调研和指导公立医院改革，一致认为三明公立医院改革是从顶层制度设计的综合改革，建立了一套科学完整、确实可行的对医院院长的考核评价机制，制定完善了医务人员的内部考评制度，大大提高了医院精细化管理水平，改善了医药总收入的结构，堵住了药品、耗材的浪费，大幅度提高了医药总收入的含金量，确实从体制机制的改革创新中得到了很大红利，取得了很好的成效。人民日报内参、经济日报、光明日报等数十家媒体先后予以专题报道，专家学者赞之为医改的“三明样本”、“三明模式”、“是一个非常好的、可复制的模式”。主要改革措施体现在五个方面：
一、在破除“以药补医”机制上实施“七项改革”
一是实行药品零差率销售。从2013年2月1日起，在全市所有22家县级以上公立医院全面取消药品（中药饮片、耗材）加成，实行县级以上医院药品零差率销售。医院由此而减少的差价收入，通过调整服务价格、政府补助、加强医院内部管理消化等措施进行弥补。政府建立专项资金用于弥补实施药品零差率销售价格无法平移的部分。二是实行医生（技师）年薪制。参考国际通常医生收入高于一般平均收入3-5倍的惯例，探索公立医院分配制度改革，对全市所有县级以上公立医院的在职聘用临床医师类、技师类医务人员，按照级别和岗位，实行不同等级年薪，提高医生的合法收入和待遇，从而达到吸引人才、留住人才、稳定医生（技师）队伍的目的。同时，制定了科学的医院工资总额计算办法，确保工资总额既不与药品、耗材销售额挂钩，也不与检查、化验收入挂钩。2013年医院职工工资总额达70916万元，比2012年增加21078万元，同比增长42.29%；全市医务人员平均工资为76275元，比2012年的54482元增加21793元，同比增长40%。三是实行药品限价采购改革。以“为用而购、去除灰色、价格真实”为原则，严格实行“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”改革，根据各家医院上报需用药品品种的通用名确定药品采购目录，共1565个品种，其中非基药996种，基药520种569个品规。同时，实行备案采购和价格调节机制，允许医疗机构自行采购低于统一采购价10%的药品。对药品实行限价采购改革，有效解决了医院用药在数量上和价格上的双重浪费问题。四是实施重点药品监控。将福建省第七、八批药品集中采购中标药品目录中的129个品规（主要是辅助性、营养性、高回扣药品），列为全市第一批重点跟踪监控品规（厂家）目录。同时，建立企业黑名单制度，对被发现有回扣品种的药品生产企业，列入商业贿赂不良记录企业黑名单，取消该生产企业所有药品在三明市公立医疗机构的供货资格；对为该品种承担配送任务的经营企业，列入商业贿赂不良记录企业黑名单，医保定点医疗机构停止向该经营企业进货1至3年，从制度上、源头上遏制药品生产企业医药代表向医务人员行贿行为的发生。五是严格控制“大处方”。严格控制医院门诊平均费用和出院平均费用；严格控制医师处方权限，防止医生为拿回扣而开“大处方”；严格控制抗菌药物使用，执行抗菌药物分级管理制度，二级以上医疗机构每月必须将抗菌药物用药量前10名的品规及其开具医生在院务公开栏公布，对连续三个月排名在前三名的抗菌药物给予暂停使用处理，对责任医生进行诫勉谈话。六是严格控制“大检查”。要求二级以上医院大型设备检查阳性率控制在70%以上，三级医院控制在75%以上；三级医院全年大型医疗设备检查费用占医疗总费用控制在5.8%以内，二级医院控制在3.5%以内。同时，根据医院不同等级设置了检查、化验收入占比的不同考核指标。七是严格监控医务人员执业行为。建立医务人员安全预防制度，对医务人员接受行贿（回扣）的，视情节轻重，暂停或吊销其执业证书；对有医务人员接受行贿（回扣）的医保定点医疗机构，暂停财政拨款补助，对涉及违规费用不予结算；对有医务人员接受行贿（回扣）被追究刑事责任且影响恶劣的，取消其所在医疗机构医保定点资格，追究医疗机构主要领导责任。
二、在优化就医环境上推出“四项措施”
一是建立医院周转金制度。为有效解决百姓看病预缴资金的困难，我老秘网市从2012年5月起，从医保基金中预拨一个季度的资金作为周转金，以减少参保病人预交金额。目前，城乡居民住院预交金大多数只需500—1000元，而且做到出院即时结算，有效节省患者报销往返时间和费用。二是开设便民门诊。为了解决慢性病、常见病患者的需要，明确要求各家公立医院开设便民门诊，便民门诊的诊察费一律每人每次10元，其中由医保基金报销8元，个人自费2元。同时，明确规定同一患者在医院同一科室多次就诊的，48小时内不得重复收取诊察费，以杜绝医院重复收费行为；不将特殊病种用药纳入次均费用考核，满足特殊病种患者的用药，并纳入2014年度院长年薪绩效考核指标。三是提高医疗保障水平。提高补偿限高标准，统一城乡居民报销政策，基本保险部分统一提高到8万元，大病保险统一提高到22万元，合计最高可补偿30万元，因病致贫问题初步得到解决。同时将城市居民保险、新农合政策内用药目录一体化，逐步缩小不同群体之间的待遇不一致问题。四是加强人才队伍建设。委托厦门医学高等专科学校、泉州医学高等专科学校为我老秘网市定向培养全日制大专层次医学毕业生199名，学生在校学习期间，市财政全额支付每位学生每年学费6600元。2013年全市卫生系统新引进人才5人，新增市优秀人才3人，目前“百千万人才工程”人选1人，市管拔尖人才7人，具有博士学位的人员4人，正高级职称的专业技术人员114人。
三、在引导合理就医上探索“六条途径”
一是建立门诊统筹报销制度。2012年起，全市打破门诊与住院界限，出台医疗保险普通门诊统筹政策，实行门诊就诊报销，引导参保人员在门诊就医常见病、多发病，减少“挂床”住院，降低住院率；提高基层门诊报销比例，降低参保人员的门诊医疗费用。二是建立向基层倾斜的报销制度。明确规定城乡居民住院，在一级医院报销比例95%，二级医院85%，三级医院70%。引导合理就诊，住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师门诊诊察费分别为10元、15元、20元、25元，基金统一报销8元。三是试行单病种付费。筛选30个病种，从2013年4月1日起在22家县级以上医院试行单病种付费（中医、西医同价），并按不同等级医院制定不同的自费比例，不仅有效促进分级诊疗，又控制医疗费用不合理增长。据统计，2013年全市22家县级以上公立医院实行单病种付费改革病例5950例，与单病种改革前对比，平均每例费用下降34.45%。四是促进中医学科发展。完善中医药保险政策，鼓励引导患者更好地使用中药服务、就诊中医、使用中药，全市城乡居民医保对象（新农合、城镇职工、城镇居民）医保目录内的中药费用（不含中成药）住院、门诊实行全额报销；城镇职工住院中药费用全部报销、门诊按30%报销。五是优化整合医疗资源。调整了《三明市医疗机构设置规划（2013-2015年）》，进一步优化了全市医疗机构功能布局，合理发展公立医院，为社会资本办医留足空间。将三明市职业病防治中心与三明市第五医院合署办公，实行一套人员、两块牌子，设备共享，在降低运营成本的同时，提高了医疗服务质量。支持发展民营医院，2013年新审批了光明泌尿外科医院等2家民营专科医院，截至目前，全市共有民营医院15家，床位数590张，占总床位数11969张的4.8%。六是加快卫生信息化建设。加快卫生信息化二期工程建设，已完成市级平台数据中心机房扩容、数据归档及安全建设和新农合软硬件设备升级、整合与数据搬迁。在全省率先打通了市级平台与医保平台、专线的对接，实现了新农合系统在政务外网下运行，将政务外网线路延伸至全市1580所村卫生所，为乡村一体化信息管理提供网络支撑。
四、在落实政府办医责任上明确“两大保障”
一是建立财政投入保障机制。专门出台文件，建立公立医院政府投入机制，明确政府承担提供公共卫生和基本医疗卫生的责任，负责公立医疗机构基础建设和大型设备购置。同时，市、县两级设立药品零差率销售改革专项补偿资金，以2011年医院药品加成额的10%为基数，下达2013年药品零差率销售改革专项补偿资金1100万元。据统计，2012年各级财政总投入18270万元，比2011年的16563万元增加1707万元、增长10.3%；2013年总投入32215万元，比2012年增加13945万元、增长76.3%。二是建立科学的考核评价体系。为让院长代表政府对公立医院进行精细化管理，在全市22家县级以上医院实行院长年薪制，由财政全额支付院长年薪。专门建立了一套6大类40项的考评体系，采取定性与定量、年度与日常考核相结合的方式，从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面对院长进行全面考核，依据考核结果确定院长年薪，促使院长切实履行职责，主动将更多的精力致力于加强对医院的科学化、精细化管理，提升医疗服务能力，保障医院持续健康发展。2013年全市22家县级以上医院院长年薪最高达31.51万元，最低14.71万元。
五、在理顺管理体制上推进“三个创新”
一是实行“归口分管”。市委、市政府将医药卫生、劳动社会保障等工作归口同一个副市长分管，便于统筹协调，推进公立医院改革。二是实行“基金统筹”。将全市三类医保基金统筹管理。2013年，完成“三保”基金全市统筹，各类基金自求平衡、互不调剂。通过统筹，不仅有利于发挥基金大数效应，提高基金抗风险能力，更有利于统一全市三项医保政策，从而为制定和实施统一的医院考核体系、考核指标，同步推进公立医院改革创造条件。三是实行“机构整合”。将各医保经办机构整合组建“三明市人民政府医疗保障基金管理中心”，各县（市、区）相应成立分支机构，实行条管，中心隶属于市政府，暂由市财政局代管，由一个经办机构统一管理全市的医疗保险业务。组建全市医疗保障基金管理中心有效减少了资源浪费，节约了管理成本，也方便了市民群众。（三明市医改办综合供稿）
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